1 《中国甲状腺疾病诊治指南》 中华医学会内分泌学分会

2 甲状腺结节 (thyroid nodule) 中国甲状腺疾病指南

内容 概 述 分 类 诊 断 治 疗 特殊问题

定 义 甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出 现一个或多个组织结构异常的团块。

不同检查方法, 甲状腺结节表现不同 触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块 超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域 不同检查方法之间，结节发现情况不一致 查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示 查体未触到结节，但超声检查发现结节 查体触到单个结节，但超声检查提示有多个结节

流行病学 一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊 3%-7% ，超声 20%-70% 。 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占 5% 。

病因及分类 依病因分为： 增生性结节性甲状腺肿 肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤 囊肿 炎症性结节

诊断 核心：鉴别结节的良、恶性。 详细病史采集和全面体格检查是正确诊断 基础。

病史 重点关注： 年龄 性别 头颈部放射线检查治疗史 家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、 MEN2 型、家族性多发性息肉病、 Cowden 病和 Gardner ’ s 综合征 结节大小、增长速度 局部症状 甲状腺功能异常相关症状

临床表现 查体或超声检查发现； 多数无症状； 极少数有局部压迫表现； 少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。

体格检查 应重点关注： 结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局 部淋巴结肿大等。

提示恶性病变可能的临床证据 有颈部放射线检查治疗史 有甲状腺髓样癌或 MEN2 家族史 年龄小于 20 岁或大于 70 岁 男性 结节短期内明显增大 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音 困难、吞咽困难和呼吸困难 结节质地硬、形状不规则、固定 伴颈部淋巴结肿大

实验室检查 甲状腺功能检查 所有甲状腺结节患者都应行血清 TSH 和甲状腺 激素水平测定。 绝大多数恶性结节患者甲功正常。 如果血清 TSH 低于正常且核素显像提示高功能 结节时，该结节几乎都是良性。

血清 TPOAb 和 TgAb 检查 是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。 但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤 存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺 乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。

甲状腺球蛋白（ Tg ）水平测定 多种甲状腺疾病可导致血清 Tg 水平升高，测定 Tg 对鉴别结节的良、恶性没有帮助。 血清降钙素水平的测定 对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史 或 MEN2 家族史者，应检测基础或刺激状态下 血清降钙素水平。

辅助检查 高清晰甲状腺超声检查 甲状腺核素显像 甲状腺 MRI 和 CT 检查 甲状腺细针吸取细胞学活检（ FNAC ）

高清晰甲状腺超声检查 是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。 不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲 状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。 所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需 行此项检查。 报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、 结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和 颈部淋巴结情况。

高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征 微小钙化； 结节边缘不规则； 结节内血流信号紊乱

评价： 三个特征特异性高，均达到 >80% ，但敏感性 较低， 29%-77.5% 。 单独一项特征不足以诊断恶性病变。 但如果同时存在 2 种以上特征或低回声结节中 出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可 提高到 87%-93% 。

低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的 肌肉中； 低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显 示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内 出现微小钙化，或血流信号紊乱。 高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征

甲状腺核素显像 惟一一种能评价结节功能状态的影像学检 查方法。 依结节对放射性核素摄取能力可将结节分 为 “ 热结节 ” 、 “ 温结节 ” 和 “ 冷结节 ” 。 “ 热结节 ” 占 10% ， “ 冷结节 ” 占 80% 。

“ 热结节 ” 中 99% 为良性，恶性极为罕见； “ 冷结节 ” 中恶性率 5 ％－ 8 ％。因此，用 “ 冷 结节 ” 来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不 大。

本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床 甲亢者，以明确结节是否为 “ 热结节 ” 。 值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者 甲状腺核素显像也表现为 “ 冷结节 ” 。应结合 甲状腺超声结果一起分析。

甲状腺 MRI 和 CT 检查 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRI 或 CT 不如甲状腺超声敏感，而且价格 昂贵。故不推荐常规使用。 在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特 别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊 断价值。

甲状腺细针吸取细胞学活检（ FNAC ） 是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法 文献报道敏感性 83% ，特异性 92 ％，准确性 95% 怀疑恶性变者均应进行 FNAC FNAC 可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于 确定手术方案 值得注意是 FNAC 不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺 瘤

值得注意的几点 结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于 1.0cm 的结节中，恶性并不少见； 结节的良、恶性与结节是否可触及无关； 结节的良、恶性与结节单发或多发无关； 结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。

治疗 依据 治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特 征和 FNAC 的结果而定。

治疗 甲状腺恶性结节的处理 良性结节的处理 可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理 儿童甲状腺结节的处理 妊娠期间甲状腺结节的处理

甲状腺恶性结节的处理 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。 甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有 远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用 综合治疗的方法。 甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采 用化疗或放疗。

良性结节的处理 绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊 治疗。 需要随诊，每 6 月 -12 月随诊一次。 甲状腺超声检查，必要时重复 FNAC 。 只有少数患者需要手术、药物和 PEI 等治疗。

良性结节的几种治疗方法 L-T4 抑制治疗 手术治疗 超声引导下经皮酒精注射（ PEI ） 放射性 131 碘治疗

L-T4 抑制治疗 目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。 总体效果不理想 不良反应明确 不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性 结节。

L-T4 抑制治疗 适用于 生活在缺碘地区； 结节体积小，且年纪轻； 结节功能非自主；

不适于： 血清 TSH 水平 <1mU/L 且年龄大于 60 岁的 男性患者 绝经后妇女 合并心血管疾病 合并骨质疏松 合并全身性疾病 L-T4 抑制治疗

如果 L-T4 治疗 3 ～ 6 个月后甲状腺结节不缩 小，或结节反而增大者，需要重新进行 FNAC 。

甲状腺癌的 L-T4 抑制治疗目标 高危低危 起始目标 <0.1 mU/L0.1 – 0.5 mU/L 维持目标 0.1 – 0.5 mU/L0.3 – 2 mU/L

手术治疗 —— 适应症 甲状腺结节患者出现局部压迫症状 伴有甲状腺功能亢进 结节进行性增大 FNAC 提示可疑性癌变

超声引导下经皮酒精注射（ PEI ） 是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。 主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。 本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次 治疗方能取得较好的效果。 实性良性结节不推荐使用本法。 注意： PEI 治疗前，一定要先做 FNAC 检查，一定要 在除外了恶性变之后，才能实施 PEI ！！！

放射性 131 碘治疗 目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺 功能状态。 有效性高达 80%-90% 。 适用于 自主性高功能腺瘤； 毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于 100ml ； 不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲 状腺肿者。

不适于结节巨大者 禁用于妊娠和哺乳期妇女！！！ 放射性 131 碘治疗

可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理 甲状腺囊性或实性结节，经 FNAC 检查不能 明确诊断者，应重复 FNAC 检查。 重复 FNAC 检查仍不能确诊，尤其是结节较 大、固定者，需手术治疗。

儿童甲状腺结节的处理 儿童甲状腺结节相对少见， 恶性率高于成年人，癌肿占 15 ％。 对儿童甲状腺结节患者同样应行 FNAC 检查。 当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑 恶性病变时，应采取手术治疗。

妊娠期间甲状腺结节的处理 妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结 节的处理相同。 妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性 131 碘治 疗。 FNAC 可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。 恶性结节手术时间：在妊娠的 3 － 6 个月做手术较为 安全。否则，手术则应在选择在产后进行。 如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术， 应尽量安排在产后进行。

参考文献 1. 连小兰. 甲状腺结节. 见白耀 主编. 甲状腺病学 —— 基础与临床. 北京. 科学技术文献出 版社 Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am Sep;36(3): AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract Jan-Feb;12(1): Filetti S, Durante C, Torlontano M. Nonsurgical approaches to the management of thyroid nodules.Nat Clin Pract Endocrinol Metab Jul;2(7): Abalovich M, Amino N, Barbour LA, et, al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab Aug;92(8 Suppl):S1-47.

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