第 19 章 抗心律失常药

要点 1 ．熟悉抗心律失常药的分类。 2 ．掌握抗心律失常药的药理作用，临床应 用和不良反应。

☆ 正常心律： 窦性心律 频率： / 每分 规则：一般每 2 个心动周期间隔时间均相 等

心肌细胞的跨膜电位 固有心肌细胞 特殊传导系统：窦房结、结间束、、 房室交界、房室束 支（左、右 ）、浦 肯野氏纤维 传导系统

心肌电生理基础 心肌细胞膜电位： 静息电位：膜内负外正 动作电位：先除极后复极 –0 相：除极， Na + 快速内流 –1 相：快速复极初期， K + 短暂外流 –2 相：平台期， Ca 2+ 及 Na + （少量）内流， K + 外流 –3 相：快速复极末期， K + 外流 –4 相：静息期 非自律细胞 —— 静息电位 自律细胞 —— 4 相坡度

心肌细胞 ☆ 自律细胞： 窦房结、房室结和传导系统心肌细 胞 ☆ 非自律细胞： 心房和心室肌细胞。

有效不应期 从开始除极至膜电位恢复到 –60 到 -50mv 的 时间 在 ERP 中，细胞对刺激不产生动作电位 ERP↑ ，心肌不起反应的时间 ↑ ，产生快速 型心律失常的机会 ↓

☆ 心律失常 : 由于冲动起源、冲动传导异常所致的心跳节律和 频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。 ☆ 分型： 缓慢型心律失常 快速型心律失常

▽ 缓慢型心律失常  60 次 / 分  窦性心动过缓  各种传导阻滞  治疗以 M 受体阻断药 ▽ 快速型心律失常  100 次 / 分  窦性心动过速  早搏  阵发性心动过速  心房扑动和颤动 本章介绍的内容

☆ 心律失常发病和治疗 ▽ 发病： 很多疾病可引起， 25% 使用强心苷， 50% 的麻醉病人， 80% 心肌梗死病人，美国每 年因心律失常猝死者约有 万人； ▽ 治疗注意问题： ⊙ 不同的心律失常治疗方法不同； ⊙ 抗心律失常药物控制心律失常，但亦可导致 心律失常。

心律失常的电生理机制 ☆ 冲动形成障碍 – 自律性增高 ： 自律细胞 4 相自发除极速率加快、最大舒张电位变小 – 后除极和触发活动 后除极 : 继 0 相除极后所发生的除极。 特点：频率快、振幅小、震颤性波动、不稳 定，易引起异常冲动发放，

2 、冲动传导障碍 （ 1 ）传导障碍 —— 传导减慢、传导阻滞 （阿托品治疗） （ 2 ）折返激动 —— 一次冲动下传后，又可沿环 行通路返回到起源的 部位， 并再次激动 单次折返 —— 期前收缩 连续折返 —— 心动过速，扑动或颤动

产生折返条件： ①解剖或生理学环形通路 ②单向传导阻滞 ③回路传导的时间足够长，折回的冲 动落在原已兴奋心肌的不应期之外 ④相邻细胞 ERP 不均一

凡能消除单向传导阻滞（改善传导）或使其 变为双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延 长 ERP 的药物均可消除折返，具有抗心律失 常作用

折返激动发生机制 正常心肌 单向传导阻滞 折返形成

抗心律失常药的基本电生理作用及分类 一、降低自律性 1 、减慢 4 相自动除极速率 减慢快反应细胞 4 相 Na + 内流或慢反应细胞 4 相 Ca 2+ 内流； 2 、增大最大舒张电位（促进 K + 外流） 3 、提高阈电位 二、减少后除极与触发活动：  除极： Ca2+ 拮抗药

三、改变膜反应性（传导） 1 、增加膜反应性 加快传导，取消单向 传导阻滞，终止折返激动 2 、降低膜反应性 单向传导阻滞变为双 向传导阻滞，终止折返激动

四、延长不应期，终止折返 1 、延长 ERP ，绝对延长 ERP 2 、缩短 APD > ERP ，相对延长 ERP 3 、邻近细胞 ERP 趋向均一

分类； I 类： Na + 通道阻滞药 Ia ：适度阻滞 Na + 通道， 奎尼丁、普鲁卡因 等 Ib ：轻度阻滞 Na + 通道， 利多卡因、苯妥英钠 Ic ：重度阻滞 Na + 通道， 普鲁帕酮、氟尼卡 II 类：  - 肾上腺素受体阻断药， 普奈洛尔 等 III 类：延长复极过程的药： 胺碘酮 IV 类： Ca 2+ 拮抗药， 维拉帕米 等

二、常用的药物 奎尼丁 作用： 1 、阻滞 Na+ 内流 ① 降低自律性（ 4 相除极速度减慢） ② 减慢传导（ 0 相 Na+ 内流） ③ 延长 ERP 2 、抑制 Ca2+ 内流 —— 负性肌力作用 3 、减少 K+ 外流 —— 延长 APD 和 ERP 4 、阻断 α 受体和 M 受体

特点： 广谱、作用迅速、疗效显著，但安全范围小、 不良反应多，限制了其应用 。 用途： 心房颤动和扑动 ( 转复和预防 ) 室上性和室性心动过速 ( 转复和预防 ) 频发室上性和室性早搏 ( 治疗 )

不良反应  胃肠道 : 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲   金鸡纳反应： 胃肠道反应 +CNS 症状 ( 耳鸣、视听力 障碍、晕厥、谵妄等）  过敏反应： 血管神经性水肿、血小板  等  心血管反应： 低血压、心衰、心律失常等  奎尼丁晕厥或猝死： 偶见，严重；病人出现意识 丧失、四肢抽搐、呼吸停止、严重心律失常甚至死亡

注意：  收缩压明显下降（  12kPa ）、心率减慢 （  60bpm ）、 QRS 时限延长 25%— 50% ，均宜停 药观察。  用本药复律时病人必须住院。  心衰、血压过低、严重窦房结病变、高度房室结传 导阻滞和妊娠患者禁用

药物相互作用 苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导） 加速奎尼丁代谢 地高辛合用（降低地高辛清除率） 普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁 （减慢奎尼丁肝代谢 ） 双香豆素、华法林 （竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）

普鲁卡因胺 一、药理作用 特点： 1 、作用弱于奎尼丁 2 、电生理同奎尼丁 但代谢产物有明显的 III 类药物特性 3 、对室性心律失常较好 二、临床应用 1 、室性心律失常（早搏、心动过速等），快 —V 给药危急病例 2 、室上性心律失常不如奎尼丁

三、不良反应 1 、心脏（窦性心动过缓，房室传导阻滞） 2 、胃肠道（恶心、厌食） 3 、过敏反应（皮疹、药热、 WBC ） 4 、系统性红斑狼疮综合征（长期） —— 关 节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等 心衰、低血压、肝肾功能不全 —— 慎用

电生理特点： 1 、轻度降低 0 相上升最大速率，略能减慢传导速度； 2 、抑制 4 相 Na + 内流，降低自律性。 3 、促进 K + 外流，缩短复极过程，以缩短 APD 更为显著。 4 、选择希浦纤维和心室肌 用于室性心律失常（窄谱） Ib 药物 药物：利多卡因，苯妥英钠，美西律

利多卡因 作用： o 降低自律性： o 减慢或加速传导 治疗量当胞外 K + 较高时 —— 减慢传导； 对血 K + 降低或受损部分除极的心肌 —— 加速 传导 o 相对延长 ERP ：

二、体内过程 1 、不口服：①首关消除（ 1/3 入循环） ②胃刺激（恶心、呕吐） 2 、静注：作用时间短（ 20min ） 3 、肝代谢（全部） —— 严重肝功能不良慎用

用途； 窄谱，用于室性心律失常作为首选药，如 急性心梗患者的室早、室速及室颤； 不良反应： 发生率为 6% ，多在静注时发生， 主要有神经系统症状。

苯妥英钠 作用 : 与利多卡因相似，且可直接抑制洋地黄中毒 所致，并与洋地黄竞争 Na + -K + -ATP 酶。 用途 : 用于室性心律失常，尤其是洋地黄中毒所 致的更为有效（首选药）； 不良反应： 静脉注射太快可致呼吸、心脏抑制，以及室 颤、低血压等。

IC 类：普罗帕酮 商品名为心律平 一、药理作用 １、阻滞 Na+ 通道 减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维） 降低自律性（浦肯野纤维） 延长 ERP （亦阻Ｋ＋通道） ２、阻断 β 受体和 Ca2+ 通道（轻度），可致哮 喘，心动过缓和负性肌力作用

二、临床应用 ( 广谱 ) 室性和室上性心律失常（早搏、心动过速） 三、不良反应及注意事项 1 、消化道：恶心、呕吐、味觉改变 2 、心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、 低血压、心衰 3 、肝肾功能不全减量、房室传导阻滞、支气管哮喘 禁用

II 类 β 受体阻断药 — 普萘洛尔 一、药理作用 1 、降低自律性 （窦房结、心房传导纤维、浦肯 野纤维） 2 、传导 减慢房室结传导 3 、 ERP ：浦肯野纤维（治疗量缩短， 高浓度则延长）， 房室结（延长）

二、临床应用 ( 室上性为主 ) 1 、室上性心律失常： 包括房颤、房扑及阵发性室上速； 也用于由焦虑或甲亢等引发的窦速。 2 、室性心律失常： 对运动或情绪激动引发的效果良好； 预防心梗所致室性心律失常，死亡率 ↓25%

III 类 延长动作电位时程药 胺碘酮 一、药理作用 抑制 K + （主）、 Na + 、通道 ，阻断  、 β 受体 1 、降低自律性：窦房结、浦肯野纤维 2 、减慢传导：房室结、浦肯野纤维（ Ca 2+ 、 Na + 、 K + 通道） 3 、延长 APD 和 ERP ：心房和浦肯野纤（阻 K + 通道） 4 、阻断 α 、 β 受体（非竞争性），松弛血管平滑肌， 扩冠脉， 减少心肌耗氧量

二、体内过程 1 、口服吸收慢： 6 ～ 8h 达峰，生物利用度 30% ～ 40% 2 、与血浆蛋白结合率 95% 3 、代谢排泄慢： t ½ 数周，停药可维持 4 ～ 6 周

三、 用途 广谱、作用强，可用于室上性及室性心律失常 – 阵发性心房扑动、心房颤动、室上速：转复为窦性 心律 – 室性心律失常：早搏、室速

四、不良反应与注意事项 1 、静注过快：心动过缓，房室传导阻滞， BP 2 、消化道：恶心、呕吐、肝功能异常 3 、角膜微粒沉着（停药可恢复） 4 、甲状腺功能亢进或低下（含碘）、间质性 肺炎或肺纤维化（ %, 严重） 碘过敏、房室传导阻滞 — 禁用

维拉帕米 一、药理作用 1 、降低自律性（减慢 4 相除期）：窦房结， 房室结 2 、减慢传导：窦房结 、 房室结 3 、延长 APD 和 ERP （延长３相末段 Ca 2+ 通 道恢复开放 时间） Iv 类 钙通道阻滞药

二、临床用途 阵发性室上性心动过速，首选药 三、慎用或禁用 病态窦房结综合征，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻 滞，心衰，心源性休克 —— 禁用 老年人、肾功能不良 —— 慎用

各种快速型心律失常的选药 ⊙ 窦速：对因治疗，必要时用 β 受体阻断 药或者维拉帕米 ⊙ 房颤或房扑： 转律用奎尼丁，防复发可加用或单用 胺碘酮，控制心室频率用强心苷

⊙ 阵发性室上速：首选维拉帕米，也可用 普萘洛尔，胺碘酮，奎尼丁，普罗帕酮 ⊙室性心律失常：首选利多卡因，也可用 普鲁卡因胺 ⊙强心苷中毒所致心律失常：首选苯妥英 钠

思考题 1. 简述抗心律失常药的分类及各类代表药物 2. 各类心律失常的首选药