崔巍 中国医学科学院北京协和医院 分子检验与疾病 预防、早期发现、有效治疗 疗效监测 治疗方案 选择 诊断 早期风险评 估 / 筛查 易感性 症状前 症状后 基线风险分析 生活方式改变 亚临床期行为干预 主动监测 个体化诊断 鉴别诊断 靶向治疗 药物作用监测 预后监测.

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崔巍 中国医学科学院北京协和医院

分子检验与疾病 预防、早期发现、有效治疗 疗效监测 治疗方案 选择 诊断 早期风险评 估 / 筛查 易感性 症状前 症状后 基线风险分析 生活方式改变 亚临床期行为干预 主动监测 个体化诊断 鉴别诊断 靶向治疗 药物作用监测 预后监测

分子检验技术与疾病 分子检验技术 – 基于核酸扩增 – 基于基因序列 应用 – 感染性疾病 – 遗传性疾病 – 肿瘤 – 药物基因组学 …… 3

核酸扩增分析技术的发展 4 光度法实时荧光 PCR 数字 PCR 基于核酸分子吸光度基于 Ct 值, 即检测到荧光 值对应的循环数 基于单分子 PCR 对核酸 定量计数 模板和目的片段不同: DNA 扩增技术 RNA 扩增技术

DNA 核酸扩增技术 5 在体外(试管中)特异地复制一段已知序列 DNA 片段的过程,从而获得大量 拷贝的特异核酸片段 循环 0 循环 1 循环 2 循环 3 循环 4 - 40 模板 DNA 变性和退火 延伸 3 个步骤为 1 个循环 1 个分子的模板 被复制成 2 个分子 每个分子为 下 1 循环的模板 反应产物量 以指数形式增长 经过 n 个循环 可得 2 n 个拷贝产物 变性和退火

RNA 扩增技术 以转录为基础核酸扩增技术 从互补靶核酸( RNA )合成 cDNA 以 cDNA 为模版进行转录 合成互补于靶序列的反义 RNA 以反义 RNA 为模板 重复循环扩增目的 RNA 6 RT RNA cDNA RT T7 RNA

RNA 扩增反应体系 基于核酸序列的扩增( NASBA ) - 自主序列复制系统( 3SR ) 反应体系涉及三种酶 AMVRT (鸟类成髓细胞白血病病毒逆转录酶) RNaseH T7RNA 聚合酶 基于转录介导的扩增( TMA ) 反应体系涉及二种酶 MMRT ( money 鼠白血病病毒逆转录酶) 兼具有逆转录酶和 RNaseH 的活性 R7RNA 聚合酶 扩增分析 化学发光终点法 实时荧光核酸恒温扩增法( SAT )

核酸扩增产物分析技术 凝胶电泳分析 点杂交 荧光探针标记 微孔板夹心杂交 PCR-ELISA

凝胶电泳分析 方法 – 琼脂糖凝胶电泳 – 聚丙烯酰胺凝胶电泳 用途 – 扩增产物的大小 – 检测扩增情况 – 纯化扩增产物 项目 –Y 染色体微缺失 –apoE 基因型 –α 地中海贫血缺失型 –HLA 配型 ……

点杂交 特点 –DNA 固定到膜 – 杂交:非 / 放射性物质探针 – 分析:非放射性物质标记探针 – 分析核酸序列变异 多条带扩增产物 项目 α/ β 地中海贫血点突变 细胞色素 P450 2C19/2C9 酒精耐受基因 - 乙醛脱氢酶基因( ALDH ) 亚甲基四氢叶酸还原酶( MTHFR )

实时荧光 PCR 在 PCR 反应体系中加入荧光基团 实时监测 PCR 扩增反应中每一个循环产物荧光信号 实现对起始模板的定量及定性分析

12 1. 定性 根据 CT 值,设定 CUTOFF 判定 2. 定量 利用已知起始拷贝数标准品绘制 标准曲线 检测未知样品的 Ct 值,通过标 准曲线计算该样品的起始拷贝数 CT 值越小,模板 DNA 的起始拷 贝数越多,反之 实时荧光 PCR C T 值

人乳头瘤病毒 (HPV) DNA 亚型 疾病 HPV 亚型 子宫颈癌 / 高度宫颈上皮 内瘤变 / 外生殖器癌 16 、 18 、 31 、 33 、 35 、 45 、 51 、 52 、 56 、 58 、 59 尖锐湿疣 6 、 11 、 16 、 18 、 31 、 33 、 34 、 35 、 39 、 51 、 、 70 、 73 疣状表皮发育不良 5 、 8 、 12 、 14 、 15 、 17 、 19 、 25 、 38 、 46 、 47 、 49 、 50 扁平疣 3 、 10 、 27 、 28 、 41 寻常疣 1 、 2 、 4 、 7 、 27 、 29 、 40 、 54 鲍温样丘疹病 16 、 18 、 39 、 42 低危 HPV 亚型型别和高危 HPV 亚型型别对皮肤相关疾病同等重要

RNA 扩增技术的应用 沙眼衣原体 (CT) 核酸 淋病奈瑟菌 (NG) 核酸 解脲脲原体 (UU) 核酸 EB 病毒核酸 肠道病毒 71 型 (EV71) 核酸 柯萨奇病毒 A16 型 (CA16) 核酸 CoxA16 、 EV71 特异性核酸阳性 手足口病确诊依据 潜伏期和发病初期即可检出

RNA 扩增技术与病原体检验  区分病原体的活性  起始靶标与扩增产物均为 RNA  病原体死亡, RNA 很快降解  判断 “ 活动性感染 ”  感染活动期: RNA 转录活跃  潜伏感染: RNA 不转录

数字 PCR 16 采用微流控或微滴化方法,将微量核酸溶液作大倍数稀释 使稀释后每个样品中所含有的待测分子数不超过 1 个 将所有样品在相同条件下进行 PCR ,对扩增后样品逐个进行计数 有核酸模板存在,其反应器会发出荧光信号;反之 根据相对比例和反应器的体积,推算出原溶液的核酸浓度 (copies/µl)

微滴生成技术使反应体系微室化 纳升级 独立反应体系 数字 PCR 一个反应体系 上万个独立反应微室  高灵敏度 微环境中富集目的片段,稀释背景序列,免受干扰 绝对定量分析 无需标准曲线,下限可低至单拷贝 不依赖 Ct 值

数字 PCR 稀有突变检测 低丰度病原微生物检测 微小差异基因表达分析 拷贝数变异分析 ( CNV )

拷贝数变异( CNV )分析 由于基因组发生重排所致, 通常发生在 1kb 以上基因组大片段的拷贝数增加或者减少 表现为亚显微水平的缺失和重复 CNV 位点的突变率远高于 SNP CNV 现象广泛存在于癌细胞变异中 对于精度要求更高拷贝数分析 ( 例如区分 5/6 拷贝数变化 ) 数字 PCR 彰显优势

A broad array of Molecular Diagnostic platforms from PCR to NGS Sequencing Thermal Cycler QPCR NGS 分子诊断技术不断发展 定性 PCR 定量 PCR 一代测序 高通量测序 二代测序 三代测序

一代测序  传统的 Sanger 双脱氧链终止法 (Sanger Sequencing) 根据核苷酸在某一固定的点开始 随机在某一个特定的碱基处终止 在每个碱基后面进行荧光标记 产生以 A 、 T 、 C 、 G 结束的四组 不同长度的一系列核苷酸 聚丙烯酰胺平板电泳读取 DNA 碱基序列  高分辨率的毛细管电泳测序法 ( Sanger Sequencing and Fragment Analysis) 在 Sanger 法基础上 采用毛细管电泳技术读取 DNA 碱基序列 简便、快速、是主要的 DNA 测序技术

二代测序 (NGS) 合成测序法( sequencing by synthesis ) 边合成边测序  在 Sanger 等测序方法的基础上,采用 不同颜色的荧光标记四种不同的 dNTP , 通过聚合酶或连接酶不断地延伸引物获 得模板序列,最后对每一轮反应的结果 进行荧光图像采集、分析,获得序列结 果 大规模平行测序 更全面、更深入地分析基因组、转录组及 蛋白质之间交互作用组的各项数据 22

第三代测序技术 (NNGS) 采用电泳技术,借助电泳驱动单个分 子逐一通过纳米孔来实现测序。 由于纳米孔的直径非常细小,仅允许 单个核酸聚合物通过。 纳米级别的孔径保证了检测具有良好 的持续性,测序的准确度非常高。 无需进行扩增或标记就可以使用纳米 孔测序法进行检测 低成本、快速 23 新型纳米孔测序技术 nanopore sequencing

一代测序和高通量测序 一代测序 数量和 / 或结构异常 拷贝数变异( Copy number variations , CNVs ) 用于检测单个遗传病相关基因 高通量测序分析 (NGS) 用于检测目标基因和目标区域 (ASD/ID/DD Panel) 用于检测临床相关的外显子 (Clinical Exome) 用于整个外显子组研究 用于整个基因组研究

遗传相关疾病分子检测技术 染色体病  数量和 / 或结构异常  拷贝数变异 (CNVs) 单基因病 一对等位基因控制而发生 孟德尔规律, 称孟德尔遗传病 多基因病 表型由多个基因协同决定 数量性状遗传 多因子遗传 核型分析 FISH 多重连接探 针扩增技术 (MLPA) 比较基因组 杂交 (aCGH) 一代测序 高通量测序

线粒体耳聋 发病机理 – 线粒体 DNA 突变 10 多个突变位点与耳聋有关 主要是 mtDNAA1555G 、 A3243G 、 A7445G 三个位点 的突变 氨基糖甙类诱导耳聋的遗传基础 – mtDNA1555 、 7445 位点的突变 mtDNA A1555G 同质性突变患者听力损失以重度和 极重度为主 mtDNA A1555G 同质性突变患者听力损失以重度和 极重度为主 mtDNA A1555G 异质性突变患者听力损失以轻度和 中度为主 mtDNA A1555G 异质性突变患者听力损失以轻度和 中度为主

糖尿病  遗传因素  线粒体 DNA ( mtDNA )突变是导致家族性糖尿病的重 要原因  线粒体 DNA 的突变 nt3243A→G 突变:最常见 在 tRNA Leu (UUR) 基因内发现超过 10 个与糖尿病 相关的突变位点 nt3252T→C 、 nt3250C→T 、 nt3256C→T 、 nt3260A→G 、 3316 G→A 突变

眼皮肤白化病( OCA ) 亚型突变基因染色体定位发病率 OCA1 酪氨酸酶 (TYR) 11q14.31:40,000 OCA2 P 基因 (OCA2) 15q11.2-q121:36,000 OCA3 酪氨酸酶相关蛋白 1 (TYRP1)9p23 罕见 OCA4 膜相关转运蛋白 (MATP)5p13.3 罕见  OCA 各亚型间临床表现相似,具体分型需通过基因诊断确定  TYR, OCA2 基因诊断已应用于临床  TYRP1,MATP 的基因诊断还处于研究阶段

肿瘤 易感基因 诊断基因 靶向治疗相关的基因 29

肿瘤易感基因 由遗传决定的易于患某种或某类疾病的倾向性的基因 非组织标本类型的易感基因检测 –HPV 高危型:宫颈癌 –BRCA1/BRCA2 :乳腺癌和卵巢癌 30

白血病融合基因 PML/RARα 融合基因及其变异型 – 颗粒型增多型 APL – 染色体 t ( 15;17 )( q22;q21 )易位 BCR/ABL 融合基因 –Ph 染色体阳性的 CML – 即染色体 t ( 9;22 )( q34;q11 )易位 – 已有靶向治疗药物 AML1-ETO 融合基因染色体 –AML-M2b 亚型 –21q22 的 AML1 基因与 8q22 的 ETO 基因融合 – 此类型预后较好 JAK2 V617F – 骨髓增殖性肿瘤( PV 、 ET 和 PMF ) –JAK2 基因 14 外显子第 1849 位核苷酸 G 被 T 替代,导致第 617 位氨 基酸由缬氨酸( V )变为了苯丙氨酸( F ) 31

肿瘤分子靶向治疗基因 EGFR 突变与吉非替尼治疗 – 吉非替尼是选择性 EGFR 络氨酸激酶抑制剂 – 作用靶点 外显子 19 缺失 外显子 21 点突变 – 耐药突变 外显子 20 ( T790M ) 32

33 基因检测内容相关肿瘤预测药物结果疗效 EGFR 扩增非小细胞肺 癌 食管癌 头颈部肿瘤 吉非替尼(易瑞沙) 厄罗替尼(特罗凯) 扩增好 外显子 18/19/21/22/20 ( S769I ) 突变好 外显子 20 ( T790M )突变差 K-ras 密码子 12/13/61 肠癌 / 肺癌 / 胃癌 西妥昔单抗(爱比妥) 帕尼单抗(维克替比) 突变差 B-RAF V600E 位点突变突变差 PTEN 表达量高表达好 PIK3CA 8 号外显子 542 和 号外显子 1047 突变差 Her2/CE P17 扩增乳腺癌 / 胃癌曲妥珠单抗(贺赛汀)扩增好 C-kit 突 变 外显子 9 、 11 、 13 、 17 胃肠间质瘤伊马替尼(格列卫)突变好 ABL 酪氨酸激酶区点突变髓细胞白血 病 伊马替尼(格列卫)突变差 VEGF 表达量肠癌 / 肺癌 / 胃癌 / 乳腺癌 贝伐单抗(阿瓦斯丁) 索拉非尼, 恩度 高表达好

个体化用药 美国 FDA 要求用药前进行 EGFR 、 KRAS 等基因检测 将 EGFR 、 KRAS 、 ERCC1 、 RRM1 、 HER2 等基因检 测纳入到癌症治疗指南中 – 美国癌症综合治疗网络( NCCN ) 34

药物基因组学 药物疗效和药物毒性个体化差异的筛查 –HBV DNA 突变 (YMDD 和阿德福韦酯) –EGFR 突变(易瑞沙) –CYP2C19 ( 氯吡格雷 ) –CYP2C9 的 *1 , *2 , *3 等位基因 VKORC1 基因 位点突变(华法林) –MTHFR ( C677T )(叶酸) –ALDH2( 硝酸甘油 ) –UGT1A1( 依立替康 ) –TPMT (硫唑嘌呤) –HLA-B*1502 基因(卡马西平) –CYP2D6 、 CYP1A2 基因(精神类药物)

产前诊断 方法 – 二代测序 标本 – 孕妇外周血检测游离胎儿 DNA ,无创产筛 意义 –21- 三体综合征 ( 唐氏综合征 ) –18- 三体综合征 ( 爱德华氏综合征 –13- 三体综合征 ( 帕陶氏综合征 )

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