第五章 麻醉病人的护理

理想麻醉要求  安全  无痛  精神安定  适当肌松

麻醉分类 D. 神经干 ( 丛 ) 阻滞麻醉 E. 区域神经 阻滞麻醉 B A G F

全麻 局麻  定义 : 麻醉剂作用于 CNS, 使之抑制, 病人的 意识和痛觉消失, 肌肉 松弛, 反射活动减弱。  优点 : ①具变通性 ; ② 无论时间长短皆适用 ; ③易于控制。  缺点 : ①抑制呼吸循环 S; ②具爆炸危险性。 定义 : 麻醉剂作用于周围 NS, 使相应区域的痛 觉消失, 运动出现障碍, 但病人意识清醒。 优点 : ①易于控制呼吸道 ; ②较少产生呼吸 S 方 面合并症 ; ③对循环 S 抑制较小。 缺点 : ①无法解除焦虑 ; ②缺乏变通性 ; ③时效 短。

第一节 麻醉方法 一、全身麻醉 吸入麻醉  气管插管  密闭通路 静脉麻醉

二、椎管内麻醉  蛛网膜下腔阻滞麻 醉 简称腰麻 经腰 L3 ～ L4 或 L4 ～ L5 间隙给药 半身麻醉 效果

 硬脊膜外腔阻滞麻醉 硬膜外麻醉 节段范围内麻醉 应用范围较广

 三、局部麻醉 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经干（丛）阻滞麻醉

第二节 麻醉前护理 一、病人评估 1. 掌握病人的病情： 主要疾病、伴随疾病、重要器官 功能、体液失衡情况以及既往病史等 2. 了解病人心理状况 3. 评估病人对麻醉和手术的耐受力 常用《国际通用 ASA 分类法》

国际通用 ASA 分类法 第一类 (I) 病人的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育、 营养良好，能耐受麻醉和手术。 第二类 ( Ⅱ ) 病人的心、肺、肝、肾等实质器官有轻度病变，但代偿 健全，对一般麻醉和手术仍无大碍。 第三类 ( Ⅲ ) 病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能减损， 虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术需很谨慎。 第四类 ( Ⅳ ) 病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能代偿 不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术有危险。 第五类 (V) 病人病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术异常危险。 如系急症手术，则在评定的级别后加 E(emergency) ，以资区别。

（一）提高麻醉耐受力 1. 纠正生理紊乱，去除潜在疾病诱发因素。 2. 治疗现存的疾病。 3. 与病人交谈消除顾虑，取得配合。 4. 与家属进行交谈，说明麻醉中及麻醉后 可能发生的问题。征得家属同意后，双 方签字认同。 二、护理措施

( 二 ) 禁食和禁饮 为了防止术中呕吐物误吸阻塞呼吸道 1. 择期和限期手术： 禁食 12 小时、禁饮 4 小时。 2. 急症手术：尽早禁食和禁饮并加以注意。

三、麻醉前用药 用药目的 稳定病人情绪 加强麻醉效果 减少麻药的毒副作用 ( 抑制分泌和一些反射 ) 使麻醉过程平稳

1 ．巴比妥类  有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能防治局麻 药毒性反应。  故为各种麻醉前常用药物。  一般用苯巴比妥钠 0.1g （成人剂量），麻醉 前 30 分钟肌内注射。

2 ．阿片类镇痛药  能与全麻药起协同作用，从而减少麻药用量。  于剧痛病人麻醉前应用可使其安静合作。  椎管内麻醉前使用能减轻腹部手术中的内脏牵 拉反应。  于局麻前使用，可强化麻醉效果。  成人常用哌替啶 50 ～ 100mg 肌内注射，或吗啡 5 ～ 10mg 皮下注射。  因有抑制呼吸中枢的副作用，尤其是吗啡副作 用更明显，故小儿、老年人应慎用，孕妇及呼 吸功能障碍者禁用。

3 ．抗胆碱药  抑制腺体分泌，有利于呼吸道通畅。  还能抑制迷走神经兴奋，避免术中心动过缓或骤停。  全麻和椎管内麻醉前不可缺少的药物。  由于阿托品影响心血管系统的活动尤为明显，故甲 状腺功能亢进症、高热、心动过速等病人不宜使用， 而改用东莨菪碱。  常用阿托品 0.5mg 或东莨菪碱 0.3mg ，麻醉前 30 分钟 肌内注射。

4 ．安定、镇静药  有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌 松弛作用。  还有一定的抗局麻药毒性的作用。  成人常用地西洋（安定） 5 ～ 10g 或氟哌利多 （氟哌啶） 5mg ，麻醉前 30 分钟肌内注射。

第三节 麻醉后的监测与护理 一、护理评估 （一）了解手术过程 （二）身体状况评估

1 ．全身麻醉的并发症 并发症主要原因主要表现 呼吸道梗阻呕吐与误吸呛咳、呼吸困难，甚至窒息 下颌肌肉松弛致舌后坠鼾声 麻药刺激呼吸道分泌物的增多呼吸困难、喉及胸部干湿啰音 麻药刺激诱发喉痉挛：吸气困难、喉部高调鸡鸣音 呼吸抑制麻醉过浅过深都会使呼吸节律及深 度变化 呼吸衰弱，甚至呼吸停止 肺炎及肺不张误吸、痰稠致呼吸道阻塞发热、胸痛、胸部干湿啰音 血压下降失血失液，麻醉及内脏牵拉反射对 心血管活动的抑制 收缩压低于 80mmHg 或下降超 过基础值的 30% 心律失常手术刺激、缺氧、体温过低心动过速或过缓 体温失调全麻药致中枢性体温调节障碍高热与惊厥，小儿多见 苏醒延迟或不醒与麻醉药种类、麻醉深浅程度、有 无呼吸和循环系统并发症等因素有 密切关系 昏睡不醒、瞳孔散大、偶有无 意识撕抓伤口等意外

2 ．椎管内麻醉主要并发症 （ 1 ） 并发症腰麻硬外麻主要原因主要表现 循环功能 异常 常见 ①麻醉区域交感神经阻滞，周围 血管扩张；②迷走神经兴奋增 强，心脏活动抑制；③麻醉平 面过高、甚至全脊髓麻醉对循 环的严重抑制 血压下降、心率减 慢或心动过缓， 甚至心跳骤停 呼吸功能 异常 可见 呼吸肌运动功能抑制，见于：① 腰麻平面过高或高位硬膜外麻 醉；②局麻药浓度过高或用量 过大；③全脊髓麻醉 胸闷气短、咳嗽及 说话无力、发绀 等，甚至呼吸骤 停 消化功能 异常 常见 迷走神经兴奋性增强，手术的刺 激及呕吐中枢受缺血缺氧刺激 恶心呕吐，术中、 术后早期可现

并发症腰麻硬外麻主要原因主要表现 泌尿功能异 常 常见可见骶麻、鞍麻或一般腰 麻致骶神经阻滞、 膀胱排尿反射障碍 尿潴留，术后早期常 见 头痛常见无腰麻后颅内压降低， 颅内血管扩张 多为枕部、顶部和额 部头痛，坐起加剧， 术后 2 ～ 7 日常见 脊神经受损少见 穿刺损伤或血肿压迫相应区域感觉障碍， 肌力减弱，严重者 伴脊髓受压而截瘫 椎管内感染少见 穿刺过程细菌入侵硬脊膜外脓肿或化脓 性脑脊膜炎表现 2 ．椎管内麻醉主要并发症 （ 2 ）

3. 局部麻醉并发症  主要类型 过敏反应，见于酯类局麻药 毒性反应，血药浓度过高所致全身毒性反应  毒性反应常见原因 药液浓度高、用量大，超过病人耐受力 误将药液注入血管 局部组织血运丰富，局麻药吸收过快 病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的 局麻药耐受力降低 药物间相互影响导致毒性增高

局麻药毒性反应的分型与表现 临床分型发生率主要表现 兴奋型较多见，主 要见于普鲁 卡因中毒 ①一般表现：恶心呕吐、舌或唇麻木，头痛头晕， 耳鸣，视力模糊等；②中枢神经兴奋：烦燥不安， 严重者有谵妄、狂躁、肌肉抽搐、甚至意识丧失、 惊厥；惊厥不止者可发生窒息而心跳停止；③交 感神经兴奋：出冷汗、呼吸急促，血压升高，心 率增快，甚至心律失常 抑制型较小见，主 要见于丁卡 因中毒 ①表现为嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降； ②严重者昏迷，心律失常，发绀、甚至休克和呼 吸心跳停止

二、护理措施 （一）一般护理 1 ．体位 一般术后平卧 6 小时 全麻未清醒病人注意头偏向一侧 腰麻病人必须去枕平卧 6 小时 病情平稳者可考虑改为半卧位 2 ．维护体温正常 3 ．防止意外损伤

4 ．饮食 早期禁食、禁饮 6 小时后，根据病情考虑饮食 5 ．吸氧 6 ．其他 门诊局麻手术者在手术室外休息 30 分钟方可离院

（二）病情观察 1 ．意识、精神 2 ．生命体征 3 ．液体出入 4 ．肢体感觉、运动 5 ．其他情况 恶心、呕吐 头痛 尿潴留等

（三）治疗配合 1 ．维持呼吸功能 ①保持呼吸通畅 ②呼吸减弱或呼吸困难者 继续吸氧 必要时辅助呼吸

 2 ．维持循环功能  3 ．防治腰麻后头痛  4 ．配合防治局麻药中毒  5 ．缓解疼痛（如 PCA 应用）  6 ．其他对症

（四）心理护理 鼓励病人表达心理感受 引导病人调整好心态促进康复 （五）健康指导 麻醉后不适或并发症，一般具有时间性，随着 麻药作用消失，可不留任何后遗症； 少数腰麻后头痛者出院时仍未缓解，不必忧虑， 注意休息和营养，都能自愈。