第十六章 抗慢性心功能不全药

概述 ：慢性或充血性心力衰竭（ Chronic or congestive heart failure,CHF ）是各种病因所 引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适 当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减 少，不能满足机体组织所需要的一种病理状 态，又是一种超负荷的心肌病，即泵衰。 概述 ：慢性或充血性心力衰竭（ Chronic or congestive heart failure,CHF ）是各种病因所 引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适 当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减 少，不能满足机体组织所需要的一种病理状 态，又是一种超负荷的心肌病，即泵衰。

主要表现：心脏泵血功能不全、动脉系 统供血不足和静脉系统瘀血。心脏负担过重 和心肌损伤是引起心力衰竭的主要原因。 发病率，至 1997 年全世界 CHF 患者约 1500 万人，在工业化国家达总人口的 1 % ， 其中，男性占 59% ；存活率仅为 25% 。而且 药物治疗作为其主要治疗手段。

【 病因】 1 、心肌受损 心肌炎、心肌病：心肌缺血、冠心病 —— 心 肌本身受到损伤，心肌收缩减弱 。 2 、心肌负荷过重 （ 1 ）容量负荷：前负荷，舒张期负荷 —— 心 脏在舒张期心内残余血量 ①主动脉瓣关闭不全② 二尖瓣关闭不全 — 不 能将左心室的血液充分泵入主动脉（因部分进 入左心房） — 左心负荷加重③肺动脉瓣关闭不 全④三尖瓣关闭不全 —— 右心室血量增加 —— 右心负荷加重

（ 2 ）压力负荷：后负荷、收缩期负荷 心室在收缩期所要克服的排血阻抗 —— 高 血压、主 A 狭窄、肺 A 狭窄、肺 A 高压等。 3 、心室充盈受限： 心脏收缩时将心内血液泵出去，在舒张期有 足量的血液充盈心室。 由于机械性原因 — 心包填塞、缩窄性心包 炎、二尖瓣狭窄、 — 心室充盈受阻 —— 收缩 时不能泵出足够的血液。

4 、心脏电激动形成及传导障碍： 心动过缓 —— 长时间泵血一次 心动过速 —— 舒张期缩短，得不到充分的充盈。 【治疗目标的改变】 传统的治疗是仅限于缓解症状，改善血流动力学， 增加心输出量，降低左心室舒张末压。现代的治疗是 能防止并逆转左心室肥厚，延长生存期，提高生活质 量，降低病死率和改善预后。 传统的治疗是仅限于缓解症状，改善血流动力学， 增加心输出量，降低左心室舒张末压。现代的治疗是 能防止并逆转左心室肥厚，延长生存期，提高生活质 量，降低病死率和改善预后。

【心衰的病生】 一. 心衰时的功能与结构变化： 1. 功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后负荷 及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。 心室肌顺应性降低。 2. 结构变化：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化； 心肌肥厚与重构。

二、神经内分泌变化：早期代偿，晚期代偿失调。 1. 交感神经激活 是最敏感的调节与代偿机制。血中 去甲肾上腺素含量增加。 2.RAAS 的激活 作用来得慢但持久，使血管紧张素 Ⅱ（ Ang Ⅱ）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上 腺素释放增加；血中及心肌所释放的 Ang Ⅱ也明显 升高。促使心血管的原癌基因异常表达（ c-fos 、 c-myc 等），引起心肌重构肥厚。

正性肌力药物 扩血管药  受体阻断药 ACEI 和 AT1 阻断药 强心苷类 磷酸二酯酶 (PDE) 抑制剂  受体激动药 【药物分类】 减轻心脏负荷药

第一节 强心苷类 是一类选择性加强心肌收缩性的苷类化合 物，其来源于植物的提取有效成分，临床 应用治疗心血管疾病历史悠久。 是一类选择性加强心肌收缩性的苷类化合 物，其来源于植物的提取有效成分，临床 应用治疗心血管疾病历史悠久。 常用药物代表有：洋地黄毒苷 （ Digitoxin ）、地高辛（ Digoxin ）、去乙 酰毛花苷（ Deolanoside, 又名西地兰）、毒 毛花苷 K （ Strophanthin K ）。其中地高辛 最为常用。 常用药物代表有：洋地黄毒苷 （ Digitoxin ）、地高辛（ Digoxin ）、去乙 酰毛花苷（ Deolanoside, 又名西地兰）、毒 毛花苷 K （ Strophanthin K ）。其中地高辛 最为常用。

心肌张力的增大可从张 力与长度关系的实验中得到 证实，从中可见强心苷随量 增大长度相等的心肌张力： 红线是未给药时的张力 与长度关系； 蓝线为给足量哇巴因时 的张力与长度关系； 绿线为给半足量哇巴因 时的张力与长度关系。 张力张力 长度 （一）正性肌力作用

特点 : 1 、最大缩短速率提高 ( 心肌收缩敏捷 )-- 舒张期延 长 ( 心肌休息和供血增多 ) 。 2 、降低心肌的耗氧 -- 心肌收缩力增强, 心排出量 增加, 心室容积缩小, 室壁肌张力降低, 心率减慢, 心肌总耗氧反而下降。

3 、 增加衰竭心脏的心输出量。 正常 心力 ↑--- 心输出量 ↑ 血管收缩 --- 外阻 ↑--- 心输出量 ↓ CHF 心力 ↓ --- 心输出量 ↓ 交感神经兴奋 ↑--- 外周 ↑-- 心输出量 ↓↓ 强心苷 心力 ↑--- 心输出量 ↑ 血管舒张 --- 外阻 ↓ --- 心输出量 ↑ （交感神经功能降低所致扩血管作用超过强心甙 对血管的直接收缩作用）

2. 正性肌力作用机制 增加其关键物质 — 钙。 治疗量： 强心甙与细胞膜Ｎ a + - Ｋ + - ＡＴＰ酶 选择性结合 — 轻度抑制其活性（ 20% ） — 细胞内Ｎ a + 增多 — Ｎ a + -Ca 2+ 交换增多 — 细 胞内 Ca 2+ 增加 — 兴奋收缩耦联增加 — 心肌 收缩力增强。

ATP Na ＋ Ca 2 ＋ Na ＋ K＋K＋ K＋K＋ Ca 2 ＋ 内 Ca 2 ＋ 释放 Free Ca 2+ 心肌收缩

（二）负性频率作用  强心苷 → 心肌收缩力 ↑→ 心输出量 ↑→ 刺激主动脉弓，颈动脉窦压力感受器 → 迷走 N 兴奋 → 心率减慢

( 三）负性传导作用 通过兴奋迷走神经而使房室结和浦肯野纤 维传导减慢，不应期延长，但心房的不应期缩 短。大剂量可直接抑制窦房结、房室结和浦肯 野纤维传导，使部分心房冲动不能到达心室。 （四）其他作用 利尿和扩张血管作用。

【临床用途】 1 、ＣＨＦ的治疗： （ 1 ）对心瓣膜病、先心、高心引起的 CHF 疗效 好，尤其是伴有房颤、心动过速者； （ 2 ）对继发于贫血、甲亢引起的心衰，疗效较 差 —— 对因治疗； （ 3 ）对于肺心病、严重心肌损伤、活动性心肌 炎疗效差； 缺氧 —— 细胞内 K + 降低 —— 强心甙与细胞膜Ｎ a + ，Ｋ + - ＡＴＰ酶选择性结合并轻度抑制其 活性 —— 中毒。

（ 4 ）对于缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等机 械原因引起的心功能不全疗效差或无 —— 心 室充盈受阻 ——CO 不能增加； （ 5 ）对于急性心衰合并有肺水肿 —— 毒 K 或乙酰 毛甙两样 iv—— 疗效好。 强心甙治疗ＣＨＦ地位的评价 : 大规模双盲临床研究表明地高辛能缓解及消 除症状，改进血流动力学变化，加强运动耐 力，加强左心室功能，提高生活质量，但未 能降低病死率。

2 、心律失常： （ 1 ）心房纤颤； 心房纤颤是指心房各部位发生 紊乱而细弱 的纤维性颤动，每分钟 次，异常冲动可 传至心室引起室颤。 强心甙是治疗心房纤颤的首选药，用药目 的不在于停止或取消心房纤颤，而在减慢房室 传导，保护心室免受来自心房的过多冲动的影 响，减慢心室频率。

（ 2 ）心房扑动 心房扑动是指快速而规则的心房异位节律， 每分钟 次，易传入心室，心室率加快而 难以控制。强心甙能不均一地缩短心房不应期， 引起折返冲动，使心房扑动转为颤动而发挥作 用。 （ 3 ）阵发性室上性心动过速 机理 : 增强迷走神经作用 ( 压迫颈动脉窦和眼 球等措施 ) ；一般采用静脉注射制剂。

【毒性反应及其防治】 强心苷治疗安全范围小，对约 20% 的 用药者发生不同程度的毒性反应。一般 治疗量已接近 60% 的中毒剂量，而且对 强心苷的敏感性个体差异大，加之中毒 症状与心功能不全的症状不易鉴别，故 临床用药时应作到剂量个体化，要求医 护人员密切注意病人反应，及时发现中 毒症状并采取适当措施。

1. 胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻 等。应注意与心衰时胃肠道不适的区别。 2. 中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、 绿视症等视觉障碍。 3. 心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。 可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早 见，致命的是心室纤维颤动。房室传导阻滞及窦 性心动过速。

1 、预防措施： 1 、预防措施： （ 1 ）避免诱发中毒因素：如低血钾、高钙血 症、低血镁、肝肾功能不全、肺心病、 心肌缺 氧、甲状腺功能低下、糖尿病酸中毒等。 （ 1 ）避免诱发中毒因素：如低血钾、高钙血 症、低血镁、肝肾功能不全、肺心病、 心肌缺 氧、甲状腺功能低下、糖尿病酸中毒等。 （ 2 ）注意中毒的先兆症状：一定次数的室性 早搏、窦性心动过缓（低于 60/ 分）、色视障 碍等。一旦出现应停药 （或减量）并停用排钾 利尿药。 （ 2 ）注意中毒的先兆症状：一定次数的室性 早搏、窦性心动过缓（低于 60/ 分）、色视障 碍等。一旦出现应停药 （或减量）并停用排钾 利尿药。 （ 3 ）注意剂量及合并用药的影响如与排钾利 尿药合用。 （ 3 ）注意剂量及合并用药的影响如与排钾利 尿药合用。

2 、中毒的治疗 （ 1 ）停用强心甙及排钾利尿药。 （ 2 ）快速型心律失常：除补钾外，尚可 选用苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔。 （ 3 ）传导阻滞或心动过缓：可选用阿托 品。 （ 4 ）地高辛 fab 片静脉注射。

用 法 全效量 “ 洋地黄化 ”, 用药先给获足够效应的药量，后逐日 给维持量补充每日消除的药量。 每日维持量法 逐日给恒定剂量的药物，经 4 ～ 5 个 t 1/2 后在血中达到 稳态浓度，取得稳定疗效，明显降低中毒发生率。 肾功能减退者、老人减量

第二节 非苷类正性肌力药 一、 β1 受体激动药：多巴酚丁胺 [ 作用 ] （ 1 ）激动心脏 β1 受体，心收缩力加强 和输出量增加； （ 2 ）激动 β2 受体，轻度扩张小动脉，降低心 脏后负荷； （ 3 ）肾血流量和尿量增加。 [ 应用 ] 对强心苷效果不佳，伴心率减慢或传导 阻滞的严重左室功能不全者。

磷酸二酯酶（ PDE ）抑制药 米力农（ milrinone ）维司力农（ Vesnarinone ） 【药理作用】 抑制磷酸二酯酶 PDE （ cAMP 降解酶） 1. 增加胞内 cAMP 含量，增加心肌收缩性，扩张 动、静脉。 【临床应用】 米力农 : 仅用于严重 CHF 者短期静脉滴注。

一、利尿药 【药理作用】 排 Na + 、水，减少体液量，降低心脏前负荷。 排 Na + ， 减少 Na + -Ca 2+ 交换，减少 Ca 2+, 降低心脏后负荷。 【临床应用】 轻度 CHF ：噻嗪类。 中度 CHF ：口服呋噻米等或与噻嗪类和留钾利尿药合用。 重度 CHF 、慢性 CHF 急性发作、急性肺水肿或全身浮肿 者：静注呋噻米、布美他尼等。 第三节 减轻心脏负荷药

二、血管扩张药： 1. 硝酸酯类：主要通过扩张动静脉，降压前负荷，略 降后负荷。明显改善呼吸困难等到症状。药物有硝 酸甘油等。 2. 肼屈嗪：通过扩张小动脉，降低后负荷，增加心排 出量。常与其他药物联合应用，主要用于肾功能不 良或不耐 ACEI 的 CHF 者。 3. 硝普钠：通过扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增 加心排出量。作用快、强、短。主要作静脉点滴用 于危急病例的抢救。

第四节 ACEI 及 AT 1 拮抗药 ACEI 不仅能缓解心衰的症状，且能降低 CHF 的病死率和改善预后，并能逆转左室 肥厚，防止心室的重构，现是治疗 CHF 的 主要药物。 一、常用药物：卡托普利（ Captopril) 、依那 普利（ Enalapril) 等。

ACEI 治疗 CHF 的药理作用 1. 减少循环中 ATII 生成 a. 扩张血管， b. 降低儿茶酚胺、加压素含量， c. 降低交感活性。 2. 减少心肌局部 ATII 生成 a. 防止心肌细胞增生，减轻心室扩张，改善恢复心脏 形状。 b. 降低醛固酮生成，减轻其引起的心肌纤维变性。 3. 减少缓激肽降解 扩张血管，减轻心脏负担。

ACEI 临床应用 缓解或消除 CHF 症状，提高运动耐力，防止和 逆转心肌肥厚，降低病死率。 利尿药、地高辛合用为治疗 CHF 的基础药物。 不良反应 低血压、肾功能下降、呛咳等。

AT 1 拮抗药：氯沙坦（ Losartan) 、 缬沙坦 (Valsartan) 等 1. 选择性阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，对通过二 个途径产生的 Ang Ⅱ（ ACE 途径或非 ACE 途径如 食糜酶产生的）都有拮抗作用。 2.Ang Ⅱ的促生长作用被抑制，故能预防及逆转心血 管的重构。降低病死率和再住院率；而且不良反 应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。