Case report 1 指導老師： 彭惠鈺 營養師 報告者：黃亭潔 報告日期：

Outline Diabetes nutrition intervention on glycemic control Cause of foot ulcers Nutrition support for wound healing Case Reference 2

Diabetes nutrition intervention on glycemic control Nutrition therapy for the prevention of type 2 diabetes and for the management of diabetes complications. Energy: T2DM+overweight → suggest weight lost Carbohydrates: The most important factor influencing glycemic: 1. The amount of carbohydrates 2. Insulin Monitoring carbohydrate intake ☆ For good health, carbohydrate intake: vegetables, fruits, whole grains, legumes, and dairy products. 3 Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

Protein: Total fat: Ideal amount of total fat intake: goals should be individualized Fat quality appears to be far more important than quantity. Dietary fiber : At least the amount of fiber recommended for the general public. (14g/1000kcal) 4 Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 Protein amount diabetic kidney disease: ✔ Reduce intake ✘ over reduce intake

IN SUMMARY FOR DIABETES NUTRITION 1. No standard meal plan or eating pattern 2. Should be based on his or her individual health goals and cultural preferences 3. Emphasize a variety of nutrient-dense foods in appropriate portion sizes 4. Provide food plan that can be maintained over the long term. 5 Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

Cause of foot ulcers Important factor relating to development of ulcers: Peripheral vascular disease (PVD) is an important risk factor for ulceration and amputation: It results from atherosclerosis of peripheral arteries ↓ Leads to obstruction of distal arteries and arterioles ↓ Hinders blood flow and deprives the tissues of adequate supplies of oxygen, nutrients and antibiotics ↓ Impairs ulcer healing and lead to gangrene 6 R e v B r a s O r t o p ;4 9(5):482–487

Nutrition support for wound healing 建議熱量 : 大卡 / 公斤體重，體重過輕者可逐漸增 加至 大卡 / 公斤體重。 慢性傷口癒合則需要蛋白質 公克 / 公斤體重 維生素 C: 合成膠原蛋白, 保持皮膚的完整性。 RDA 建議 vitamin C 75 mg/day 。 DRIS 建議量 :100mg/day 鋅 : 參與 DNA 、 RNA 合成的輔因子。 RDA 的建議 Zn 8 毫 克 / 天, 對鋅缺乏的人補充鋅可以幫助傷口癒合, 沒有缺乏 的人補充可能會造成鋅中毒。 7 R e v B r a s O r t o p ;4 9(5):482–487

Background Name: 施 ○○ Gender : female Age: 49 未婚, 現在與母親居住 家庭有經濟困難 精神狀況 : 焦慮 過去病史 : T2DM 、 diabetic ketoacidosis 、 diabetic retinopathy 入院診斷 : 傷口引起的蜂窩性組織炎 8 身高 :160cm 體重 :50.4kg BMI:19.6IBW:56.3

9 2012/01/19 Intravitreal Injection Of Avastin(OD) 2014/01/07 Trans-scleral cyclophotocoagulation diabetic ketoacidosis 2015/07/12 因左足第五趾紅腫熱痛 約一週, 入急診 2015/07/16 住進 13C, 進行血糖調控, 準備足部腳趾截肢 2015/08/04 Toe amputation(left 5th toe and metatarsal bone) 2015/08/18 Debridement 2015/09/01 出院 Summary of illness

SOAP 10

SOAP-1(7/30) 病人表示在家飲食習慣 : 早餐都吃餅乾 12 片、午餐吃 7-11 便當 ( 白飯 1 碗、雞 腿一隻、半顆滷蛋、青菜半碗 ) 、晚餐自己在家煮 麵 100 根麵條, 不喜歡吃青菜, 不敢喝牛奶, 很少吃水 果, 由於要省錢的關係, 很少吃肉類食物。 病人表示醫院的飲食使他容易飢餓, 吃不飽, 病人懷 疑可能是因為長期血糖控制不良, 現在血糖較穩定, 導致血糖值落差較大, 所以容易有飢餓感。 病人反應覺得目前醫院的飲食肉量不足還有吃不飽。 11

SOAP-1(7/30) 身高 160cm 體重 50kg BMI:19.5 IBW:56.3 Energy requirement: 大卡 (56.3*35) Protein requirement:84.4g(56.3*1.5) Diet order: 成人糖尿飲食熱量 :1950 【 備註 : 奶製品 皆不要，不要魚, 晚點請給餐包 1 個, 早餐請不要給 沖泡包, 如果可以請給餐包 】 12

SOAP-1(7/30) 13 在家中飲食的份量 份數 蛋白質脂肪醣類 早餐午餐晚餐 蔬菜類 115_1_ 水果類 ____ 全榖根 莖類 豆魚肉 蛋類 _2.5_ 油脂類 總克數 總熱量 大卡 178 大卡 大卡 800 大卡 %11.9%34.6%53.4% Energy intake: 大卡 Protein intake:44.5g

SOAP-1(7/30) Lab data ALB:2.7 g/dL 、 HbA1C>17 % 14 7/308/68/108/13 WBC (k/μL) RBC (M/μL) HB (g/dL) ALT (U/L) BUN (mg/dL) CRE (mg/dL) Na (mmol/L) K (mmol/L)

糖尿病用藥 15 藥名劑量途徑 Insulin Isophane Susension(NPH) 優泌林－中效型 Slide: If AC BS 205, 18U SC Insulin Regular (RI) 優泌林－常規型 SC

抗生素用藥 16 抗生素用藥劑量途徑頻率 Amoxicillin 500 mg, Clavulanic acid mg(2 vial)IVSTAT Ciprofloxacin Lactate 400 mg(2 vial)IFQ12H Povidone Iodine2 XXDAS ORDER Metronidazole500 mg(1 bag)IFSTAT Vancomycin HCl 750 mg(1.5 vial) IFSTAT Flomoxef Sodium 1000 mg(1 vial)IVQ12H Fenticonazole Nitrate1 puffDBID Diphenhydramine HCl30 mg(1 amp)IVSTAT

其他用藥 17

18 7/30 RI: 16 、 16 、 17U NPH:10U 時間 病人自己吃一 個餐包, 護理站 提供糖水 25mL(15g 糖 )

SOAP-1(7/30) 熱量攝取尚可 ( 達建議量 75%) 蛋白質攝取不足 ( 與建議量比為 52.7%) 飲食攝取不均衡 缺乏食物和營養知識 19

SOAP-1(7/30) 衛教對象 : 病人 建議醫生更改醫囑糖尿病飲食 2100 大卡, 備註 : 蛋白質 90g 衛教簡易食物代換原則 均衡飲食 : 增加蔬菜攝取量每天 3 份、增加蛋白質攝取量 每天 8 份 衛教低血糖處理原則 : 立即吃 15g 的糖, 例如 : 方糖 3 顆､含糖 果汁 120 西西､ 5 顆糖果。需準備含糖食物。 20

SOAP-2 (8/4-8/7) 病人表示在醫院訂餐都有吃完, 而且還會有飢餓的感覺, 偶 爾晚點會多吃 2 片營養口糧。病人表示經常發生低血糖情 形, 會頭暈、非常飢餓、無力、發抖。而且發生低血糖就 求助護理站。 病人表示之後出院可以增加青菜得攝取量, 午餐會將便當 青菜吃完, 晚餐會燙青菜。 病人表示希望醫院的飲食可符合他的期待 : 1. 只要豬肉、不要高麗菜 2. 並表示早餐吃完會非常餓不想吃飯要改成餐包 3. 希望備註的肉 90g 可以改掉, 因為怕營養師看餐不準確 4. 不要再送任何沖泡粉包、但是可以給米麩 5. 早晚的飯 150g 太少, 懷疑根本沒給到足量 21

SOAP-2 (8/4-8/7) Lab data 22 7/308/68/108/13 WBC (k/μL) RBC (M/μL) HB (g/dL) ALT (U/L) BUN (mg/dL) CRE (mg/dL) Na (mmol/L) K (mmol/L)

23 8/4 NPO(left 5th toe amputation) 8/5 RI:16 、 14 、 14U NPH:14U 8/6 RI:14 、 14 、 14U NPH:14U 8/7 RI:15 、 14 、 14U NPH:10U RI:If AC BS<80, give one serving of sugar and give 7U RI; , 14U; , 15U; , 16U; , 17U; >220, call Dr. 病人吃醫院的晚點 護理站給予 15 克的 糖包, 並觀察 15 分 鐘後再決定 NPH DOSE

SOAP-2 (8/4-8/7) 對營養室供餐不清楚 低血糖預防處理不佳 心情焦慮 : 轉移至對餐點的不滿 病人開始規劃出院飲食 24

SOAP-2 (8/4-8/7) 更改飲食醫囑, 備註早餐改成餐包、不要高麗菜。 解釋本室供餐情形 將晚點增加成 1 個餐包 +20g 的米麥麩。 再次衛教低血糖處理原則 : 立即吃 15g 的糖, 例如 : 方糖 3 顆､含糖果汁 120 西西､ 5 顆糖果, 準備含糖食物放在 床邊, 預防下次低血糖的發生。 三餐定時定量, 避免攝取多餘的餅乾。 衛教出院後青菜的攝取量每天至少 3 份 25

SOAP-3(8/10-8/13) 在 8/10-8/13 這段期間病人表示與醫生討論吃不飽希望 可以增加主食的份量, 但醫生卻沒有增加, 導致病人覺得 是營養師不希望增加主食的份量。 病人表示經常低血糖, 會餓到發抖無力, 看到食物就會非 常想抓來吃。 病人表示出院後願意增加蛋白質攝取量, 每天晚餐煮麵 會多增加肉類或蛋的食物。 病人表示出院後會盡量多攝取水果。 希望我們的餐點可以增加變化。 病人表示在 8/8 、 8/9 假日, 點心又送錯, 送成沖泡米粉, 覺 得我們督餐不完善。 8/12 早點的餐包忘了送, 表示我們 的餐點一再送錯。 26

SOAP-3(8/10-8/13) 體重 : 51.3→52.5→52.9kg Lab data: 8/10 糊便 5 次 8/11 水便 3 次 → 服用止瀉藥物 27 7/308/68/108/13 WBC (k/μL) RBC (M/μL) HB (g/dL) ALT (U/L) BUN (mg/dL) CRE (mg/dL) Na (mmol/L) K (mmol/L)

糖尿病用藥 28 藥名劑量途徑 Insulin Isophane Susension(NPH) 優泌林－中效型 Slide: If AC BS 205, 18U SC Insulin Regular (RI) 優泌林－常規型 SC Acarbose0.5 tab(QID)PO

29 時間 8/10 RI:15 、 13 、 13U NPH:13U 8/11 RI:13 、 14 、 13U NPH:13U 8/12 RI:15 、 7 、 14U Acarbose:0.5tab (17:00 、 21:00) 8/13 RI:14 、 14 、 14U NPH:13U Acarbose:0.5tab(07:00 、 11:00 、 18:00 、 21:00) 護理站告知 病人先服用 午點, 再觀察 RI:If AC BS<80, give one serving of sugar and give 7U RI; , 13U; , 14U; , 15U; , 16U; >220, call Dr.

SOAP-3(8/10-8/13) 對血糖高低變化影響不清楚 情緒焦慮問題 : 轉移至對餐點不滿意 低血糖處理不佳 30

SOAP-3(8/10-8/13) 向病人解釋高低血糖變化情形, 可能因胰島素藥物的影 響, 請病人固定飲食的份量, 並觀察血糖變化, 再與醫生 討論是否調整胰島素用藥或更改飲食醫囑。 將病人飲食醫囑 2100 大卡晚點餐包 1 個 →2 個餐包 將病人飲食醫囑 2100 大卡晚餐飯 150g→200g 預了解本室供餐情形是否有誤 心靈上的安撫 31

SOAP-3(8/10-8/13) 衛教病人出院後飲食原則 : 每天攝取足夠蛋白質 8 份, 加速傷口復原 定時定量 低血糖處理原則 32

SOAP-3(8/10-8/13) 種類份量早餐早點午餐午點晚餐晚點 奶類 - 蔬菜類 31.5 水果類 211 主食類 豆魚肉 蛋類 8233 油脂類 Meal plan: 建議熱量 2100 大卡

熱量攝取 & 體重變化 34 PPN: Taita No.5

出院後的用藥和血糖 9/7: 身高 : 160 cm 體重 : 50.2 kg Lab data: GLU AC: 90 mg/dL HbA1c: 8.5 % 藥物 : Glucobay (POMEAL 1 tab TID) NovoNorm(PO 0.5 tab TIDAC15) Lantus SoloStar (SC 17 IU 一天 1 次，早飯前 17 國際單位 ) 35

Reference © 2014 by the American Diabetes Association.See for details. Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 Prevention of lower-limb lesions and reduction ofmorbidity in diabetic patients, revbrasortop ;4 9(5):482–487 Natalie A Bello,1 Marc A Pfeffer,1 Hicham Skali,1 Janet B McGill,2 Jerome Rossert,3Kurt A Olson,3 Larry Weinrauch,1 Mark E Cooper,4 Dick de Zeeuw,5Peter Rossing,6,7,8 John J V McMurray,9 Scott D Solomon,1 for the Trial to Reduce cardiovascular Events with Aranesp Therapy (TREAT) Investigators. BMJ Open Diabetes Research and Care 2014;2:e doi: /bmjdrc Journal of the American Association of Nurse Practitioners Journal of the American Association of Nurse Practitioners Volume 25, Issue 6, pages 281–288, June

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問題 : 1. 什麼是煮 100 根麵條 ? 大概幾分主食 ? (p.11) 因為病患家中有經濟困難的問題, 所以晚餐在家都會數 100 根麵條下 去煮麵。一根生麵條秤重 1g→100 根 100g→5 份主食類 2. 病患在 8/10~8/13 腹瀉的原因 ?(p.27) 因為病患在住院期一直都有使用多種抗生素, 尤其是在清創手術後, 抗生素使用多種造成腹瀉, 醫生給予止瀉藥 (Dioctahedral Smectite) 3. p.31 心靈上的安撫是什麼意思 ? 因為病患一直都有心情焦慮的問題, 所以每次去衛教病人時都有給予 鼓勵與心情上的安慰 4. 病患一直有低血糖的狀況, 原因 ? 熱量 2100 是否太多 ? 我們懷疑是跟胰島素的劑量有關, 因為醫生胰島素劑量一直使用 slide scare, 而且病患的飲食一直固定為醫院餐的糖尿病餐 2100 大 卡, 沒有而外攝取其他東西。沒有調整胰島素的原因是因為醫生認 為有他的想法, 而且醫生希望病患的熱量攝取 2100 大卡增加病患體 重。 38

SOAP2 和 SOAP3 的血糖圖標示有點亂, 請換圖表呈現 ! SOAP-2 血糖變化圖 /4 NPO(left 5th toe amputation) 8/5 RI:16 、 14 、 14U NPH:14U 8/6 RI:14 、 14 、 14U NPH:14U 8/7 RI:15 、 14 、 14U NPH:10U RI:If AC BS<80, give one serving of sugar and give 7U RI; , 14U; , 15U; , 16U; , 17U; >220, call Dr. 低血糖發生時病人吃醫院 的點心, 護理站給予 15 克的 糖包, 並觀察 15 分鐘後再決 定 NPH DOSE 8/5 血糖 57→86 8/7 血糖 51→73

SOAP-3 血糖變化圖 /10 RI:15 、 13 、 13U NPH:13U 8/11 RI:13 、 14 、 13U NPH:13U 8/12 RI:15 、 7 、 14U Acarbose:0.5tab (17:00 、 21:00) 8/13 RI:14 、 14 、 14U NPH:13U Acarbose:0.5tab: (07:00 、 11:00 、 18:00 、 21:00) RI:If AC BS<80, give one serving of sugar and give 7U RI; , 13U; , 14U; , 15U; , 16U; >220, call Dr. 8/11 低血糖發生時, 護理站告知病人先 服用午點, 再觀察血 糖變化 8/11 血糖值 60→84