第九章 创伤性疾病病人的护理 李晓玲 教 授 李晓玲 教 授 华西临床医学院护理系 华西临床医学院护理系

第二节 烧 伤 烧伤 (burn): 指由热力所引起的组织损伤 的统称，包括由火焰、热力、光源、化学 腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。 的统称，包括由火焰、热力、光源、化学 腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。

一、病 因 1 、平时烧伤中，以青年和小孩多见。 2 、临床烫伤常由热液或蒸汽等所致。 3 、工业或化工产品容易发生火灾和烧伤。

二、分类和面积估计 1 、烧伤的分类 烧伤深度 三度四分法 I 度 I 度 浅Ⅱ度 浅Ⅱ度 深Ⅱ度 深Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅲ度

轻度 ：总面积在 9 ％以下的Ⅱ度烧伤。 轻度 ：总面积在 9 ％以下的Ⅱ度烧伤。 中度 ：总面积在 10 ％～ 29 ％之间的Ⅱ度烧伤， 中度 ：总面积在 10 ％～ 29 ％之间的Ⅱ度烧伤， 或Ⅲ度烧伤面积不足 10 ％。 或Ⅲ度烧伤面积不足 10 ％。 重度 ：烧伤总面积达 30 ％～ 49 ％；或Ⅲ度 重度 ：烧伤总面积达 30 ％～ 49 ％；或Ⅲ度 烧伤面积达 10 ％～ 19 ％。 烧伤面积达 10 ％～ 19 ％。 特重 ：烧伤总面积达 50 ％以上，或Ⅲ度烧伤 特重 ：烧伤总面积达 50 ％以上，或Ⅲ度烧伤 面积在 20 ％以上。 面积在 20 ％以上。 烧伤程度

2 、烧伤面积估计 中国九分法

手掌估计法

三、病理生理 1 、急性渗出期  体液渗出和各类炎症介质的释放。  体液渗出自伤后数分钟开始， 2 ～ 3h 最快， 8h 达高峰， 12 ～ 36h 减缓， 48h 趋于稳定， 并开始回收。  烧伤后 48h 内，容易发生低血容量性休克。

2 、急性感染期  创面是致病菌繁殖的良好培养基；  缺血和代谢性障碍，抗感染因子难以达创面  机体抵抗力降低，对致病菌的易感性增加；  伤后 2 ～ 3 周 —— 全身感染另一峰期  伤后 2 ～ 3 周 —— 全身感染另一峰期。

3 、修复期 Ⅰ度：生发层存在，再生能力强， 3 ～ 7 天痊愈，无瘢痕。 3 ～ 7 天痊愈，无瘢痕。 Ⅰ度：生发层存在，再生能力强， 3 ～ 7 天痊愈，无瘢痕。 3 ～ 7 天痊愈，无瘢痕。 浅Ⅱ度： 2 周左右痊愈，不留瘢痕。 深Ⅱ度： 3 ～ 4 周愈合，可产生瘢痕。 浅Ⅱ度： 2 周左右痊愈，不留瘢痕。 深Ⅱ度： 3 ～ 4 周愈合，可产生瘢痕。 Ⅲ度：皮肤及附件已被烧毁，无上皮 再生来源，形成瘢痕或挛缩。 再生来源，形成瘢痕或挛缩。 Ⅲ度：皮肤及附件已被烧毁，无上皮 再生来源，形成瘢痕或挛缩。 再生来源，形成瘢痕或挛缩。

四、临床表现 1 、症 状  疼痛 ：剧烈疼痛  休克：低血容量休克  发热

2 、体 征 深Ⅱ度 : 表皮下积薄液或水疱, 疱壁较厚, 痛觉迟钝， 基底苍白与潮红相间, 有拔毛痛, 局部温度低。 基底苍白与潮红相间, 有拔毛痛, 局部温度低。 Ⅰ度 : 皮肤红斑，轻度红肿，干燥无水疱， 局部温度微高， 2 ～ 3 天内症状消退。 局部温度微高， 2 ～ 3 天内症状消退。 浅Ⅱ度 : 水疱形成，去疱皮创面基底潮红、湿润、水肿， 感觉过敏，局部温度增高。 感觉过敏，局部温度增高。

吸入性烧伤 : 鼻毛烧伤, 口鼻有黑色分泌物 ; 有呼吸道 刺激症状, 咳出炭末样痰, 声音嘶哑, 呼吸困难, 肺部可闻 及哮鸣音。 Ⅲ度 : 创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、 焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝 状栓塞的血管。

五、处理原则 1 、现场急救 迅速抢救危及病人生命的损伤；若心跳呼吸 停止，应就地实施心肺脑复苏。 保持呼吸道通畅 保护创面 首要任务 吸氧, 必要时气管插管或切开。 防止创面再损伤和污染。 四肢可用冷水或冰水浸泡 0.5 ～ 1h 。 无菌敷料保护裸露创面。调整体位，避免创面受压。

2 、抗休克 （ 1 ）估计补液总量 液体疗法是防治休克的主要措施 伤后第一个 24h ：每 1 ％烧伤面积（ Ⅱ度、 Ⅲ度） 每公斤体重应补充胶体液和电解质共 1.5ml （小儿 为 2.0ml ）＋ 每日生理需水量 2000ml 。 伤后第二个 24h ：电解质液和胶体液为第一个 24h 计算量的一半＋每日生理需水量 2000ml 。 伤后第三个 24h ：视病人病情变化而定。

（ 2 ）安排补液种类  胶体液：电解质液＝ 0.5:1 重度烧伤可改为 0.75:0.75 重度烧伤可改为 0.75:0.75  首选同型血浆，也可给全血或血浆代用品， 用量不宜超过 1000ml 。  电解质溶液：首选平衡盐液、林格液， 适当补充碳酸氢钠溶液。 适当补充碳酸氢钠溶液。

（ 3 ）估算补液速度  先快后慢  伤后 8h 内输入总量的一半 另一半于以后 16h 输完。 另一半于以后 16h 输完。 问题：第一个 24h 补液总量？ 第二个 24h 补液总量？ 第二个 24h 补液总量？ 某病人，体重 50kg ，浅Ⅱ度烧伤，面积为 40 ％

3 、处理创面 (1) 浅度烧伤创面  Ⅰ度烧伤：保护创面，避免再损伤。  面积小或肢体的浅Ⅱ度烧伤：包扎疗法  创面的水疱处理 目的：保护创面、减轻损害和疼痛；防治感染 ; 及时封闭创面，促进愈合。 及时封闭创面，促进愈合。

（ 2 ）深度烧伤创面  切痂 : 切除烧伤组织达筋膜平面  削痂 : 削除坏死组织至健康组织平面  植皮 : 新鲜创面可作游离皮片 / 皮瓣移植

（ 1 ）暴露创面 ：充分暴露并加强无菌管理。 （ 2 ）应用抗菌药 ： TAT 和全身使用抗菌药物。 （ 3 ）支持治疗： 给予肠内、外营养支持。 4 、防治感染

六、护理评估 1 、术前评估 （ 1 ）健康史及相关因素 （ 2 ）身体状况 局部、全身和辅助检查 （ 3 ）心理和社会支持情况 2 、术后评估 有无感染和应激性溃疡等并发症 有无感染和应激性溃疡等并发症

七、常见的护理诊断 / 问题 1 、有窒息的危险 2 、体液不足 3 、皮肤完整性受损 4 、自我形象紊乱 5 、营养失调 6 、潜在并发症：感染、应激性溃疡

八、护理目标 1. 呼吸平稳, 无气急、发绀 ; 2. 血容量恢复, 平稳度过休克期 ; 3. 烧伤创面 得到有效处理, 创面逐渐愈合 ; 4. 认同自我, 情绪稳定, 敢于面对伤后自我形象 ; 5. 营养状况得到改善, 体重保持相对稳定 ; 6. 未发生并发症或能被及时发现和处理。

九、护理措施 1 、维持有效呼吸 （ 1 ）保持呼吸道通畅 （ 2 ） 吸 氧 （ 3 ）加强气管插管或气管切开术后护理 （ 4 ）呼吸机辅助呼吸的护理和管理

2 、补充液体、维持有效循环 （ 1 ）建立静脉输液通道 （ 2 ）合理安排输液种类和速度 原则 : “ 先晶后胶，先盐后糖，先快后慢 ” 原则 : “ 先晶后胶，先盐后糖，先快后慢 ” （ 3 ）观察液体复苏效果

3 、加强创面护理，促进愈合 （ 1 ）抬高肢体。 （ 2 ）保持敷料清洁干燥 （ 3 ）适当约束肢体 （ 4 ）定时翻身 （ 5 ）用药护理 （ 6 ）病室 : 温度 28 ～ 32 ℃ ，湿度 50 ％～ 60 ％ （ 7 ）特殊烧伤部位的护理

4 、心理护理 5 、营养支持护理 6 、并发症的观察和护理 1 ）感 染 （ 1 ）感 染 （ 2 ）应激性溃疡

十、护理评价 1 、病人呼吸正常，氧饱和度在正常范围。 2 、病人血容量恢复，生命体征稳定。 3 、病人创面逐渐愈合。 4 、病人情绪稳定，睡眠充足；能正确面对伤后 自我形象改变，逐渐适应外界环境及生活。 自我形象改变，逐渐适应外界环境及生活。 5 、病人营养素摄入足够，营养状况得以改善， 体重增加。 体重增加。 6 、病人发生消化道感染及其他并发症时被及时 发现及处理。 发现及处理。

十一、健康教育 1. 防火、灭火和自救安全教育知识。 2. 制定康复计划并予以指导。 3. 鼓励病人，恢复自信心，提高生活质量。 4. 指导功能重建与调适，尽早恢复形体和功能。