急性肺栓塞与急性右心衰竭 阜外心血管病医院 肺血管病诊治中心 熊长明

长时间卧床下肢静脉曲张手术, 创伤, 肿瘤 血液高凝状态 右心或周围静脉系统内栓子脱落 突然阻塞主肺动脉或左右肺动脉主干 肺循环阻力急剧增高，心排量降低，右室急剧扩张 急性右心衰竭

Time Resting PAP PVR Resting cardiac output 急性肺栓塞的发生与发展 Pulmonary Embolus Death Partial resolution Remodelling of Right Ventricle

Time Resting PAP PVR Resting cardiac output 急性肺栓塞的发生与发展 Disease stability

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急性肺栓塞 急性右心衰竭

急性肺栓塞 急性右心衰竭 血清标志物

急性肺栓塞合并急性右心衰竭临床表现 急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）合并急性右心 衰竭往往病情较重，表现为突发呼吸困难、胸痛、 晕厥、咯血等，可发生急性右心室扩张，急性右 心衰竭，甚至猝死，即 “ 急性肺源性心脏病 ” 。

急性肺栓塞合并急性右心衰竭临床表现 当急性肺栓塞面积达 50% ～ 60% 时可导致肺动脉压明显 增高，肺动脉压持续增高者多伴有急性右心衰竭。 由于心排血量的急剧下降，患者出现心悸、气短、烦躁 不安、恶心、呕吐、心悸、发绀、出冷汗及血压下降等 休克表现。 常见的体征有呼吸变快（＞ 20 次 / 分）、心率增加（＞ 100 次 / 分）、紫绀、颈静脉充盈、搏动、肺动脉第 2 音亢 进及三尖瓣区反流性杂音等。

患者男性， 29 岁，因活动后胸闷半月，胸痛 2 天入院。一月前曾出现右 下肢肿胀疼痛。 查体：血压 100/80mmHg ，心率 115 次 / 分，右下肢肿胀。 心电图示右束支传导阻滞，窦性心动过速；超声心动图提示右房右室 扩大，肺动脉收缩压 56mmHg ； NT-PROBNP ： 570.8pg/ml ； D- 二聚体： 4.71µg/ml ； 血气分析示： PH 7.43 ， PCO mmHg, PO mmHg ； 肺动脉增强 CT 提示两肺多发肺栓塞，累及左右肺动脉主干，右心扩大。 下肢血管多普纳超声提示右下肢股静脉血栓形成。

患者心电图表现： S I Q III T III ； 不完全性右束支传导阻滞； 窦性心动过速；顺钟向转位。

急性肺栓塞危险分层 AHA 大面积肺栓塞：急性肺栓塞伴低血压（收缩压＜ 90mmHg 持 续至少 15 分钟或需要升压药物维持，且除外其他原因如心 律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍所致）、无 脉或持续性严重心动过缓（心率＜ 40 次 / 分，有休克的症 状或体征）。 次大面积肺栓塞：急性肺栓塞没有体循环低血压（收缩压 ≥90mmHg ）但合并右室功能障碍或心肌坏死。 低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面积肺栓塞或次大面 积肺栓塞预后不良的临床指标。

急性肺栓塞危险分层 AHA ● 有下列一项即有右室功能障碍 — 超声心动图示右心室扩张（心尖四腔心切面中右室直径与左室直径 之比＞ 0.9 ）或右室收缩障碍 —CT 示右室扩张（四腔心右室直径与左室直径之比＞ 0.9 ） —BNP 升高（＞ 90pg/ml ） —NT-proBNP 升高（＞ 500pg/ml ） — 心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束支阻滞、前间隔导联 ST 段抬高或压低或前间隔导联 T 波倒置 ● 出现下列一种情况即为心肌坏死 —TnI 升高（＞ 0.4ng/ml ）或 TnT 升高（＞ 0.1ng/ml ）

可疑大面积急性肺栓塞患者诊断流程 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强 CT 检查 否 是 超声心动图 右心负荷 不增加 寻找其他 原因 增加 缺乏其他检查 或病情不稳定 增强 CT 检查 具备增强 CT 检查 条件且病情稳定 阳性 阴性 按肺栓塞治疗 考虑溶栓或血栓切除 寻找其他原因

可疑非大面积急性肺栓塞诊断流程 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性 低度或中度可能 D －二聚体 阴性 阳性 不治疗 增强 CT 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 高度可能 增强 CT 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 或进一步寻 找其他原因 治疗

急性肺栓塞治疗策略 AHA 低危肺栓塞患者溶栓治疗的风险远大于获益。 肺栓塞引发低血压的患者则可从溶栓治疗中获益。 次大面积肺栓塞的溶栓治疗需权衡患者的获益与 风险，需临床医师根据病情作出决断。

急性肺栓塞治疗策略 AHA 两项标准可用于帮助判断次大面积肺栓塞患者是否能从 溶栓治疗中获益： （ 1 ）是否存在进行性呼吸或循环功能不全的证据； （ 2 ）是否存在中到重度右心室损伤的证据。

急性肺栓塞治疗策略 AHA 循环衰竭的证据包括：发作低血压或休克指数（心率 / 收 缩压）持续大于 1 。 呼吸功能不全的证据可有低氧血症，即室内标准大气压 下患者动脉血氧饱和度（ SaO2 ） <95% ，以及临床判断 患者有呼吸窘迫。 呼吸窘迫可以用 Borg 评分定量评估，其评估呼吸困难程 度分为 0 到 10 （ 0= 没有呼吸困难和 10= 窒息死亡的感觉）； 不到 10% 的急性肺栓塞患者在确诊时的 Borg 呼吸困难评 分 >8 分。

急性肺栓塞治疗策略 AHA 中至重度右心室损伤的证据 : 包括心脏多普勒超声证实的 任意程度的右心室运动功能减退、 McConnell 征（即右 室游离壁运动减弱，右室心尖部运动正常）、室间隔左 移或弓形突出、或估计右心室收缩压（ RVSP ） >40mmHg 。 中重度右心室损伤的生物标记包括肌钙蛋白或利钠肽 (BNP) 明显升高。

急性肺栓塞危险分层及治疗流程 2011AHA

急性肺栓塞溶栓治疗策略 2011AHA 给予溶栓治疗之前最好先从影像学上确诊肺栓塞。若患 者病情不稳定，行影像学检查不安全或无条件做检查， 临床上高度怀疑急性肺栓塞以及床旁超声提示的右心室 功能障碍或持续性低血压（收缩压 <90mmHg 至少持续 15 分钟或需辅助循环支持且不能除外肺栓塞所致），则 可考虑积极的治疗方法，包括溶栓。

急性肺栓塞溶栓治疗策略 2011AHA 低危肺栓塞患者不宜给予溶栓治疗 ( 证据类别 III; 证据水 平 B) 。 对急性次大面积肺栓塞伴轻度右心室功能不全，轻度心 肌坏死，且无临床恶化的患者不宜给予溶栓治疗 ( 证据类 别 III; 证据水平 B) 。 不明原因的心跳骤停患者不宜给予溶栓治疗（证据类别 III; 证据水平 B ）。

急性肺栓塞溶栓治疗策略 2011AHA 溶栓治疗适用于急性大面积肺栓塞且无明显出血并发症 风险的患者。（证据类别 IIa; 证据水平 B ） 急性次大面积肺栓塞患者若有预后不良的临床证据（新 出现的血流动力学不稳定，呼吸衰竭恶化，严重右心室 功能障碍，严重心肌坏死）且出血并发症风险较低时， 可考虑溶栓治疗。（证据类别 IIb; 证据水平 C ）

急性肺栓塞介入或外科治疗策略 2011AHA 经导管血栓清除、碎栓和外科血栓切除术均适用于有溶栓治疗禁忌 证的大面积肺栓塞患者 ( 证据类别 IIa; 证据水平 C) 。 经导管血栓清除、碎栓及外科血栓切除术适用于接受溶栓治疗后仍 不稳定的大面积肺栓塞患者 ( 证据类别 IIa; 证据水平 C) 。. 对于不能接受溶栓治疗或溶栓治疗后情况仍不稳定的大面积肺栓塞 患者，若当地医院不能行经导管血栓清除、碎栓及外科血栓切除术 且可保证安全转运时，应考虑将患者转运至有相关治疗经验的医疗 中心 ( 证据类别 IIa; 证据水平 C) 。

急性肺栓塞介入或外科治疗策略 2011AHA 有临床预后不良证据的急性次大面积肺栓塞患者（新出现血流动力 学不稳定、呼吸衰竭恶化、严重右心室功能不全、严重心肌坏死） 可考虑行经导管血栓清除、碎栓及外科血栓切除术 ( 证据类别 IIb; 证 据水平 C) 。 不推荐低危肺栓塞，或伴轻度右心室功能不全、轻微心肌坏死且无 临床恶化的次大面积肺栓塞患者行经导管血栓清除、碎栓及外科血 栓切除术 ( 证据类别 III; 证据水平 C) 。

急性肺栓塞溶栓治疗方案 急性肺栓塞的溶栓药物与用法 链激酶： 25 万 IU 静脉负荷，给药时间 30 分钟， 继以 10 万 IU/h 维持 小时 快速给药： 150 万 IU 静点 2 小时 尿激酶： 4400IU/Kg 静脉负荷量 10min ，继 以 4400IU/Kg/h 维持 小时 快速给药： 300 万 IU 静点 2 小时 rt-PA ： 100mg 静点 2 小时 或 0.6mg/Kg 静点 15 分钟（最大剂量 50mg ）

急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证  既往颅内出血史  已知器质性颅内脑血管疾病（如动 静脉畸形）  已知恶性颅内肿瘤  3 个月内缺血性脑卒中  怀疑主动脉夹层  活动性出血或者出血倾向  近期有椎管或脑部手术  近期有严重的颅内或颜面部损伤经 影像学证实为骨折或脑损伤。 相对禁忌证  年龄大于 75 岁  正在使用抗凝药物  怀孕  不便压迫部位的血管穿刺  创伤性或长时间心肺复苏后（ >10 分钟）  近期内出血（ 2-4 周内）  长期控制不良的严重高血压  严重的未经控制的高血压（收缩压 >180mmHg 或者舒张压 >110mmHg ）  痴呆  远期有缺血性脑卒中史（ >3 个月）  3 周内进行过大手术

急性肺栓塞的抗凝治疗策略 1 ，初始抗凝治疗 静脉普通肝素 皮下注射低分子量肝素 皮下注射磺达肝癸钠 口服维生素 K 拮抗剂 2 ，长期抗凝治疗 口服维生素 K 拮抗剂（大部分患者，使 INR 维持在 2.5 左 右（ ）） 皮下注射低分子量肝素（肿瘤患者）

根据体重调整普通肝素用量的 “Raschke” 方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量 80IU/kg, 随后 18IU/(kg.h) 维持 <35 <1.2 80IU/kg 静脉推入, 然后 增加 4IU/(kg.h) 36   IU/kg 静脉推入, 然后 增加 2IU/(kg.h) 46   2.3 维持原剂量 71   3.0 将维持量减少 2IU/(kg.h) >90 >3.0 停药 1h, 随后减量 3IU/(kg.h) 继续给药

低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案（ ESC2009) 药物 剂量 给药时间 Enoxaparin 1.0 mg/kg 每 12 h 一次 （克赛） 或 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg ( 体重 <50 kg) 每天一次 （磺达肝癸钠） 7.5 mg ( 体重 50–100 kg) 每天一次 10 mg ( 体重 >100 kg) 每天一次

急性肺栓塞合并急性右心衰竭的处理 急性大面积肺栓塞所致急性右心衰竭和低心 排出量是死亡的主要原因，因此呼吸和循环支持 治疗尤其重要，其治疗主要包括： 呼吸支持治疗 循环支持治疗 溶栓和（或）抗凝治疗

呼吸支持治疗 —— 吸氧 如果出现低氧血症（ PaO2 ＜ 60~65 mmHg ），尤其 有心排血量降低者，应予持续吸氧 通常采用面罩或鼻导管，吸入氧浓度应维持 PaO2 和 动脉血氧饱和度（ SaO2 ）分别升至正常（ PaO2 为 85~95mmHg 和 SaO2 为 95%~98% ），或尽可能接近 正常水平（ PaO2≥60mmHg ） 必要时可以采取机械通气

循环支持治疗 急性肺栓塞伴心源性休克患者推荐使用缩血管药物肾上腺 素，起始剂量为 1μg/min ，根据血压调整剂量。 伴低心排量而血压正常患者可使用多巴酚丁胺（ 2~5µg.kg - 1.min -1 ）和多巴胺（ 2~5µg.kg -1.min -1 ）。 对于急性肺栓塞伴心源性休克患者不推荐大量补液，有研 究表明如果患者低心排出量伴血压正常时可谨慎补液。

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