胃 癌 中国医科大学附属盛京医院 李 岩 胃 癌 中国医科大学附属盛京医院 李 岩

胃癌（ gastric cancer ）指起源于胃上皮 的恶性肿瘤。其发生与饮食及环境、幽 门螺杆菌、遗传等因素有关。 胃癌（ gastric cancer ）指起源于胃上皮 的恶性肿瘤。其发生与饮食及环境、幽 门螺杆菌、遗传等因素有关。

早期胃癌：指癌灶局限且深度限于黏膜下 层，无论有否局部淋巴结的转移。 进展期或晚期胃癌：指癌灶深度超过黏膜 下层，已达肌层称中期，侵及浆膜或浆 膜外。 胃癌的主要扩散方式：直接蔓延至邻近器 官、淋巴结转移、血行播散和种植转移。 早期胃癌：指癌灶局限且深度限于黏膜下 层，无论有否局部淋巴结的转移。 进展期或晚期胃癌：指癌灶深度超过黏膜 下层，已达肌层称中期，侵及浆膜或浆 膜外。 胃癌的主要扩散方式：直接蔓延至邻近器 官、淋巴结转移、血行播散和种植转移。

【病因及发病机制】 胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发 展的过程。在正常情况下，胃黏膜上皮细胞 的增殖和凋亡之间保持动态平衡。这种平衡 的维持有赖于癌基因、抑癌基因及一些生长 因子的共同调控。此外，环氧合酶 -2 （ COX-2 ） 在胃癌发生过程中亦有重要作用。 【病因及发病机制】 胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发 展的过程。在正常情况下，胃黏膜上皮细胞 的增殖和凋亡之间保持动态平衡。这种平衡 的维持有赖于癌基因、抑癌基因及一些生长 因子的共同调控。此外，环氧合酶 -2 （ COX-2 ） 在胃癌发生过程中亦有重要作用。

胃癌发生相关的癌基因： 主要有 ras 基因、 bcl-2 ；抑癌基因包括野 生型 p53 、 APC 、 DCC 、 MCC 等；生长因 子包 括表皮生长因子（ EGF ）、转化生长因子 - α （ TGF-α ）等。 胃癌发生相关的癌基因： 主要有 ras 基因、 bcl-2 ；抑癌基因包括野 生型 p53 、 APC 、 DCC 、 MCC 等；生长因 子包 括表皮生长因子（ EGF ）、转化生长因子 - α （ TGF-α ）等。

如癌基因被激活，抑癌基因被抑制， 生 长因子参与以及 DNA 微卫星不稳定，使胃 上皮细胞过度增殖而又不能启动凋亡信 号， 则可能逐渐进展为胃癌。多种因素会 影响上述调控体系， 共同参与胃癌的发生。 如癌基因被激活，抑癌基因被抑制， 生 长因子参与以及 DNA 微卫星不稳定，使胃 上皮细胞过度增殖而又不能启动凋亡信 号， 则可能逐渐进展为胃癌。多种因素会 影响上述调控体系， 共同参与胃癌的发生。

环境和饮食因素 第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降 约 25% ，第二代下降约 50% ，至第三代胃癌 的危险性与当地居民相当。故环境因素在胃 癌的发生中起重要作用。某些环境因素，如 火山岩地带、高泥碳土壤、水土含硝酸盐过 多、微量元素比例失调或化学污染可直接或 间接经饮食途径参与胃癌的发生。流行病学 研究提示，多吃新鲜水果和蔬菜、使用冰箱 及正确贮藏食物，可降低胃癌的发生。 环境和饮食因素 第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降 约 25% ，第二代下降约 50% ，至第三代胃癌 的危险性与当地居民相当。故环境因素在胃 癌的发生中起重要作用。某些环境因素，如 火山岩地带、高泥碳土壤、水土含硝酸盐过 多、微量元素比例失调或化学污染可直接或 间接经饮食途径参与胃癌的发生。流行病学 研究提示，多吃新鲜水果和蔬菜、使用冰箱 及正确贮藏食物，可降低胃癌的发生。

经常食用霉变食品、咸菜、腌制烟熏食 品，以及过多摄入食盐，可增加危险性。 长期食用含有硝酸盐较高的食物后，硝酸 盐在胃内被细菌还原为亚硝酸盐，再与胺 结合生成致癌物亚硝胺。 经常食用霉变食品、咸菜、腌制烟熏食 品，以及过多摄入食盐，可增加危险性。 长期食用含有硝酸盐较高的食物后，硝酸 盐在胃内被细菌还原为亚硝酸盐，再与胺 结合生成致癌物亚硝胺。

此外，慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分 泌减少有利于胃内细菌繁殖。老年人因泌 酸腺体萎缩常有胃酸分泌不足，有利于细 菌生长，胃内增加的细菌可促进亚硝酸 盐类致癌物质残生，长期作用于胃黏膜将 导致癌变。 此外，慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分 泌减少有利于胃内细菌繁殖。老年人因泌 酸腺体萎缩常有胃酸分泌不足，有利于细 菌生长，胃内增加的细菌可促进亚硝酸 盐类致癌物质残生，长期作用于胃黏膜将 导致癌变。

幽门螺杆菌感染 胃癌高发区人群幽门螺杆菌感染感染率高； 幽门螺杆菌感染抗体阳性人群发生胃癌的危 险性高于阴性人群。实验中，幽门螺杆菌感 染可直接诱发蒙古沙鼠发生胃癌。 1994 年 WHO 宣布幽门螺杆菌感染是人类胃癌的 I 类 致癌原。 幽门螺杆菌感染 胃癌高发区人群幽门螺杆菌感染感染率高； 幽门螺杆菌感染抗体阳性人群发生胃癌的危 险性高于阴性人群。实验中，幽门螺杆菌感 染可直接诱发蒙古沙鼠发生胃癌。 1994 年 WHO 宣布幽门螺杆菌感染是人类胃癌的 I 类 致癌原。

幽门螺杆菌感染诱发胃癌的可能机制： 其导致的慢性炎症又可能成为一种内源性 致突变原。 其可还原亚硝酸盐， N- 亚硝基化合物，而 其为公认的致癌物。 其某些代谢产物可促进上皮细胞变异。 幽门螺杆菌感染诱发胃癌的可能机制： 其导致的慢性炎症又可能成为一种内源性 致突变原。 其可还原亚硝酸盐， N- 亚硝基化合物，而 其为公认的致癌物。 其某些代谢产物可促进上皮细胞变异。

遗传因素 胃癌有明显的家族聚集倾向，家族发病 率高于人群 2 ～ 3 倍。浸润型胃癌有更高的 家族发病倾向，提示该型与遗传因素有关。 一般认为遗传素质使致癌物对易感者更易 致癌。 遗传因素 胃癌有明显的家族聚集倾向，家族发病 率高于人群 2 ～ 3 倍。浸润型胃癌有更高的 家族发病倾向，提示该型与遗传因素有关。 一般认为遗传素质使致癌物对易感者更易 致癌。

癌前状态 癌前疾病 - 与胃癌相关的胃良性疾病，有 发生胃癌的危险性： ①慢性萎缩性胃炎；②胃息肉：炎性息肉 约占 80% ，直径多在 2cm 以下，癌变率低； 腺瘤性息肉癌变率较高，特别是直径〉 2cm 的广基息肉；③溃疡：癌变多从溃疡 的边缘发生，多因溃疡边缘的炎症、糜烂、 再生及异型增生所致；④残胃炎：癌变常 在毕氏 II 式为切除术术后 年发生。 癌前状态 癌前疾病 - 与胃癌相关的胃良性疾病，有 发生胃癌的危险性： ①慢性萎缩性胃炎；②胃息肉：炎性息肉 约占 80% ，直径多在 2cm 以下，癌变率低； 腺瘤性息肉癌变率较高，特别是直径〉 2cm 的广基息肉；③溃疡：癌变多从溃疡 的边缘发生，多因溃疡边缘的炎症、糜烂、 再生及异型增生所致；④残胃炎：癌变常 在毕氏 II 式为切除术术后 年发生。

癌前病变 - 容易转变为癌织的病理学变化： ①肠型化生：肠化有小肠型和大肠型两 种。大肠型化生又称不完全肠化，其肠化 细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶， 被吸收的致癌物质易于在细胞内集聚，导 致细胞异型增生而发生癌变； 癌前病变 - 容易转变为癌织的病理学变化： ①肠型化生：肠化有小肠型和大肠型两 种。大肠型化生又称不完全肠化，其肠化 细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶， 被吸收的致癌物质易于在细胞内集聚，导 致细胞异型增生而发生癌变；

②异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细 胞失去正常的状态出现异型改变，组织学 上介于良恶性之间。因此，对上述癌前病 变应注意密切随访。 ②异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细 胞失去正常的状态出现异型改变，组织学 上介于良恶性之间。因此，对上述癌前病 变应注意密切随访。

【临床表现】 症状 早期癌多无症状或仅有一些非特异性消 化道症状。进展期癌可有上腹痛，常伴有 食欲不振、上腹饱胀不适、早饱、体重减 轻、贫血和恶病质等。贲门癌累及食管下 段时可出现吞咽困难；并发幽门梗阻可有 恶性、呕吐；溃疡型可有呕血和黑粪； 【临床表现】 症状 早期癌多无症状或仅有一些非特异性消 化道症状。进展期癌可有上腹痛，常伴有 食欲不振、上腹饱胀不适、早饱、体重减 轻、贫血和恶病质等。贲门癌累及食管下 段时可出现吞咽困难；并发幽门梗阻可有 恶性、呕吐；溃疡型可有呕血和黑粪；

肝转移时可有黄疸；肺转移时可有咳 嗽、咯血，累及胸膜可有胸腔积液，呼 吸困难；累及胰腺可有背部放射痛。 肝转移时可有黄疸；肺转移时可有咳 嗽、咯血，累及胸膜可有胸腔积液，呼 吸困难；累及胰腺可有背部放射痛。

体征 早期癌多无明显体征，进展期癌可于上腹 扪及肿块腹膜转移出现腹水，可有移动性 浊音。侵及门静脉或脾静脉时可有脾肿大。 远处转移时可扪及 Virchow 淋巴结。 体征 早期癌多无明显体征，进展期癌可于上腹 扪及肿块腹膜转移出现腹水，可有移动性 浊音。侵及门静脉或脾静脉时可有脾肿大。 远处转移时可扪及 Virchow 淋巴结。

伴癌综合征 部分胃癌患者可出现表浅性血栓静脉炎 及过度色素沉着、黑棘皮病、皮肌炎、膜 性肾病和神经肌肉病变等，称伴癌综合征。 并发症 部分可出现消化道出血、幽门或贲门梗 阻及穿孔等并发症。 伴癌综合征 部分胃癌患者可出现表浅性血栓静脉炎 及过度色素沉着、黑棘皮病、皮肌炎、膜 性肾病和神经肌肉病变等，称伴癌综合征。 并发症 部分可出现消化道出血、幽门或贲门梗 阻及穿孔等并发症。

【实验室检查】 缺铁性贫血和巨幼细胞贫血； 粪便隐血实验阳性； 血清癌胚抗原升高。 【实验室检查】 缺铁性贫血和巨幼细胞贫血； 粪便隐血实验阳性； 血清癌胚抗原升高。

【内镜检查】 早期胃癌 根据日本内镜学会分型可分为 3 型， ①Ⅰ型（息肉型），黏膜明显息肉样隆起，高 度大于 5mm ，表面不平； 【内镜检查】 早期胃癌 根据日本内镜学会分型可分为 3 型， ①Ⅰ型（息肉型），黏膜明显息肉样隆起，高 度大于 5mm ，表面不平；

② Ⅱ型（浅表型），无明显隆起或凹陷。 Ⅱ a 型（浅表隆起型），黏膜扁平状隆起， 高度小于 5mm 。Ⅱ b 型（浅表平坦型）黏膜 平坦，与周围黏膜相比较粗糙，色泽改 变。Ⅱ c 型（浅表凹陷型）黏膜浅凹陷，深 度小于 5mm ，中心不平坦； ② Ⅱ型（浅表型），无明显隆起或凹陷。 Ⅱ a 型（浅表隆起型），黏膜扁平状隆起， 高度小于 5mm 。Ⅱ b 型（浅表平坦型）黏膜 平坦，与周围黏膜相比较粗糙，色泽改 变。Ⅱ c 型（浅表凹陷型）黏膜浅凹陷，深 度小于 5mm ，中心不平坦；

③ Ⅲ型（溃疡型），明显凹陷或溃疡，深 度大于 5mm 。采用黏膜染色可提高早期胃 癌的检出率，常用的色素为美蓝、靛胭 脂等。 ③ Ⅲ型（溃疡型），明显凹陷或溃疡，深 度大于 5mm 。采用黏膜染色可提高早期胃 癌的检出率，常用的色素为美蓝、靛胭 脂等。

进展型胃癌 根据 Borrmann 分型可分为 4 型， ①Ⅰ型（息肉型或蕈伞型），黏膜明显隆 起，呈结节状，与周围黏膜境界清楚； 进展型胃癌 根据 Borrmann 分型可分为 4 型， ①Ⅰ型（息肉型或蕈伞型），黏膜明显隆 起，呈结节状，与周围黏膜境界清楚；

②Ⅱ型（溃疡型），黏膜溃疡，边缘呈堤 状隆起，与周围黏膜边界清楚； ③Ⅲ型（溃疡浸润型），黏膜溃疡，边缘 呈堤状隆起，与周围黏膜边界不清楚； ②Ⅱ型（溃疡型），黏膜溃疡，边缘呈堤 状隆起，与周围黏膜边界清楚； ③Ⅲ型（溃疡浸润型），黏膜溃疡，边缘 呈堤状隆起，与周围黏膜边界不清楚；

④Ⅳ型（弥漫浸润型又称皮革胃），黏膜 无明显溃疡及堤状隆起，胃壁肥厚僵硬， 胃腔狭小，病变与周围境界不清。 ④Ⅳ型（弥漫浸润型又称皮革胃），黏膜 无明显溃疡及堤状隆起，胃壁肥厚僵硬， 胃腔狭小，病变与周围境界不清。

【 X 线钡餐检查】 早期胃癌 应用气钡双重造影可发现早期胃癌。隆 起型早期胃癌正面观可表现为半球型、平 皿型、不规则花朵型，直径 0.5 ～ 4.0cm 不 等，肿块边缘清楚，表面光滑或呈颗粒样 改变。有溃疡形成时可见钡斑。切线位观 隆起病变基底部胃壁可见内凹及毛糙改变。 凹陷型早期胃癌表现为龛影，边缘呈锯齿 样，并可见病变周围纠集的黏膜皱襞呈锥 状、杵状、中断和融合等改变。 【 X 线钡餐检查】 早期胃癌 应用气钡双重造影可发现早期胃癌。隆 起型早期胃癌正面观可表现为半球型、平 皿型、不规则花朵型，直径 0.5 ～ 4.0cm 不 等，肿块边缘清楚，表面光滑或呈颗粒样 改变。有溃疡形成时可见钡斑。切线位观 隆起病变基底部胃壁可见内凹及毛糙改变。 凹陷型早期胃癌表现为龛影，边缘呈锯齿 样，并可见病变周围纠集的黏膜皱襞呈锥 状、杵状、中断和融合等改变。

进展期胃癌 X 线钡餐将进展期胃癌分为蕈伞型、溃疡型、浸润 型。蕈伞型相当于 Borrmann Ⅰ型，表现为向腔内较大 的菜花样肿块，表面不平，分叶状充盈缺损。溃疡型 相当于 Borrmann Ⅱ和Ⅲ型，表现为大而浅，形态不规 则的龛影，基底部分或全部位于胃的轮廓之外，充盈 加压时周围呈形态不规则透亮区（环堤征），龛影周 围纠集的黏膜纹中断、破坏。邻近黏膜胃壁僵硬，蠕 动消失。 Borrmann Ⅲ型较Ⅱ型更为明显。浸润型胃癌 相当于 Borrmann Ⅳ型，钡剂充盈时胃壁增厚，僵硬， 胃腔缩小，蠕动消失，胃黏膜皱襞消失或呈颗粒样改 变。 进展期胃癌 X 线钡餐将进展期胃癌分为蕈伞型、溃疡型、浸润 型。蕈伞型相当于 Borrmann Ⅰ型，表现为向腔内较大 的菜花样肿块，表面不平，分叶状充盈缺损。溃疡型 相当于 Borrmann Ⅱ和Ⅲ型，表现为大而浅，形态不规 则的龛影，基底部分或全部位于胃的轮廓之外，充盈 加压时周围呈形态不规则透亮区（环堤征），龛影周 围纠集的黏膜纹中断、破坏。邻近黏膜胃壁僵硬，蠕 动消失。 Borrmann Ⅲ型较Ⅱ型更为明显。浸润型胃癌 相当于 Borrmann Ⅳ型，钡剂充盈时胃壁增厚，僵硬， 胃腔缩小，蠕动消失，胃黏膜皱襞消失或呈颗粒样改 变。

【诊断】 主要依据内镜检查加组织活检及 X 线钡 餐检查 【治疗】 手术治疗 是目前首选的治疗方法，部分可达到根 治。对无法手术治愈者部分切除仍为缓解 症状的有效手段。 【诊断】 主要依据内镜检查加组织活检及 X 线钡 餐检查 【治疗】 手术治疗 是目前首选的治疗方法，部分可达到根 治。对无法手术治愈者部分切除仍为缓解 症状的有效手段。

内镜治疗 ①内镜下黏膜剥离切除术 癌灶基底部注 入生理盐水 5 ～ 10ml 致黏膜隆起，继之以 高频电圈套切除。适于无淋巴结转移，直 径小于 2cm 的早期胃癌； 内镜治疗 ①内镜下黏膜剥离切除术 癌灶基底部注 入生理盐水 5 ～ 10ml 致黏膜隆起，继之以 高频电圈套切除。适于无淋巴结转移，直 径小于 2cm 的早期胃癌；

②内镜下透明帽吸引法黏膜切除术 适于 较小的扁平隆起病灶； ③内镜下消融术 适于早期及晚期癌姑息 治疗，包括高频电凝、微波、激光等方 法； ④内镜下药物注射 常用药物为 5- 氟尿嘧 啶、丝裂霉素等； ⑤内镜光敏治疗。 ②内镜下透明帽吸引法黏膜切除术 适于 较小的扁平隆起病灶； ③内镜下消融术 适于早期及晚期癌姑息 治疗，包括高频电凝、微波、激光等方 法； ④内镜下药物注射 常用药物为 5- 氟尿嘧 啶、丝裂霉素等； ⑤内镜光敏治疗。

化学治疗 目前对胃癌比较有效的药物有 5- 氟尿嘧 啶（ 5-FU ）、替加氟 (FT-207) 、丝裂霉素 （ MMC ）、阿霉素 (ADM) 、顺铂 (DDP) 、 亚硝 脲类 (CCNU,MeCCNU) 、依托泊苷 (VP-16) 等。 化学治疗 目前对胃癌比较有效的药物有 5- 氟尿嘧 啶（ 5-FU ）、替加氟 (FT-207) 、丝裂霉素 （ MMC ）、阿霉素 (ADM) 、顺铂 (DDP) 、 亚硝 脲类 (CCNU,MeCCNU) 、依托泊苷 (VP-16) 等。

化疗方法主要有单剂化疗和联合化疗， 但一般认为联合化疗的效果优于单剂化 疗。术前化疗可提高手术治疗的疗效。 术中化疗术是防止医源性播散的重要措 施之一。 化疗方法主要有单剂化疗和联合化疗， 但一般认为联合化疗的效果优于单剂化 疗。术前化疗可提高手术治疗的疗效。 术中化疗术是防止医源性播散的重要措 施之一。

术中化疗常用药物为丝裂霉素。术中及 术后化疗者的预后优于对照组。术后辅 助化疗是胃癌最常用的综合治疗方法。 术后化疗多采用联合化疗，主要方案有 FAM （ 5-FU+ADM+MMC ）、 FAMeC （ 5-FU+ADM+MeCCNU ）、 EAP （ ADM+VP-16+DDP 、 FAP （ 5- FU+ADM+DDP ）、 MF （ MMC+FT-207 ） 等。

免疫治疗 免疫治疗的适应证包括：①早期胃癌根 治术后适合全身应用免疫刺激剂；②不能 切除的或姑息切除的病例可在残留癌内直 接注射免疫刺激剂；③晚期病人伴有腹水 者适于腹腔内注射免疫增强药物。 免疫治疗 免疫治疗的适应证包括：①早期胃癌根 治术后适合全身应用免疫刺激剂；②不能 切除的或姑息切除的病例可在残留癌内直 接注射免疫刺激剂；③晚期病人伴有腹水 者适于腹腔内注射免疫增强药物。