河南中医学院第一临床医学院 中医内科 刘轲 肥 胖肥 胖

肥胖 一、概述 二、病因病机 三、诊查要点 四、辨证论治 五、预防调护 六、结语

定 义定 义  肥胖是由于多种原因导致体内膏脂堆积过多，体重 异常增加，并伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短 等症状的一类病症。

文献摘要 1. 《内径》对本病有详细的记载 ● 证候 :“ 广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以 浊，其气涩以迟 ” ● 病因 :“ 喜食甘美而多肥 ” ● 分类 :“ 有肥、有膏、有肉 ” ● 预后 :“ 此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者 令人内热，甘者令人中满，故其气 上溢，转为消渴 ”

文献摘要 2. 历代医家对本病都有独到的认识 ● 病机 : 《景岳全书. 杂症谟. 非风》：肥人多气虚； 《丹溪心法》、《医门法律》：肥人痰湿。 ● 治疗：《丹溪心法. 中湿》：肥胖应从湿热及气虚两 方面论治。《石室秘录. 肥治法》：治痰须补气兼消 痰，并补命火，使气足而痰消。

范 围范 围 单纯性（体质性）肥胖病 现代医学 继发性肥胖病

一、病因 1. 年老体弱 2. 饮食不节 3. 缺乏运动 4. 先天禀赋

病因 年老体弱 生理机能减退 过食肥甘 水湿痰浊 脾运失司痰湿蕴结 化气行水失常肾阳虚衰 饮食不节 水谷精微堆积 脾胃损伤 膏脂 水谷精微 输布异常 湿浊内生酝酿成痰

病因 缺乏运动 气血运 行不畅 水谷精微 输布异常 脾胃呆滞 膏脂痰浊 脾运失司 先天阳 热体质 胃热偏胜 食欲亢进 食量过大 膏脂痰 湿堆积

病因 年老体弱 饮食不节 缺乏运动 先天禀赋 气虚阳衰、痰湿瘀滞肥胖

二、病机 ● 基本病机：阳气虚衰、痰湿偏盛 病理性质：本虚标实；本虚为脾肾气虚，或兼心肺 ● 病理性质：本虚标实；本虚为脾肾气虚，或兼心肺 气虚；标实为痰湿膏脂内停，或兼水湿、血瘀，气 气虚；标实为痰湿膏脂内停，或兼水湿、血瘀，气 滞。 滞。 ● 病位及涉及脏腑：主要在脾与肌肉，与肾虚关系密 切，亦与心肺的功能失调及肝失疏泄有关。

转归 病机转化： 实 食欲亢进 过食肥甘湿浊积聚膏脂 脾胃损伤 脾肾两虚 脾虚不运 水湿内停 经络阻滞

转归 病理产物转化： 痰湿内停 气血运行不畅血瘀 气滞 蕴久化热 郁热 痰热 瘀热 湿热 痰湿

诊查要点 一、诊断依据二、病证鉴别三、相关检查

一、诊断依据  1. 体重 > Broca 标准体重 ×20% 标准体重（ Kg ）＝ [ 身高（ cm ） -100] ×0.9  2. 体重质量指数 > 24 体重质量指数＝体重（ Kg ） / 身高（ m ） 2

二、病证鉴别  1 ．肥胖与水肿  2 ．肥胖与黄胖

1 ．肥胖与水肿 症状 头面眼睑、四肢、 腹背甚至全身浮 肿，但以颜面四 肢浮肿为主 虽经治疗但体重减轻相 对缓慢 经治疗体重可迅速减 轻，降至正常 预后 体重增加兼伴有 头晕乏力、神疲 懒言、少动气短 等症状

2 ．肥胖与黄胖 病因 肠道寄生虫与食 积所致 体重增加兼伴有头晕乏 力、神疲懒言、少动气 短等症状 以面部黄胖肿大为特 征 症状 多于年老体弱， 饮食不节，缺乏 运动，先天禀赋 有关

三、 相关检查 1. 测量身高、体重、血压。 2. 血脂分析。 3. 测定空腹血糖、葡萄糖耐量试验、血清胰岛素、皮质醇。 4. 肝脏 B 超检查，肝肾功能。 5. 抗利尿激素测定。 6. 测定雌二醇、睾酮、黄体生成素。 7. 心电图、心功能、眼底及微循环检查。 8. 必要时可进行影像学或核医学检查。

辨证论治 一 、 辨证要点 二、治疗原则 三、分证论治

一、辨证要点 ● 身体重着，神疲乏力，腹大胀满 头沉胸闷，或有恶心，痰多者， 病变主要在脾。 ● 腰膝酸软疼痛，动则气喘，嗜睡 ，形寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频 多，多为病久及肾。 ● 心悸气短，少气懒言，神疲自汗 者，多为病在心肺。 本虚 标实 气虚 阳虚 水湿 瘀血 痰湿 1. 辨本虚标实 2. 辨明脏腑病位

二、 治疗原则 补虚 —— 泄实 —— 健脾益气（脾病及肾，结合益气补肾） 祛湿化痰 行气 利水 消导 通俯 化瘀 ＋

三、 证治分类 1. 胃热滞脾证 2. 痰湿内盛证 3. 脾虚不运证 4. 脾肾阳虚证

1. 胃热滞脾证  1. 症状：多食，消谷善饥，形体肥胖，脘腹胀满， 面色红润，心烦头昏，口干口苦，胃脘灼痛，嘈杂 ，得食则缓。  2. 舌脉：舌红苔黄腻，脉弦滑。  3. 证机概要：胃热滞脾，精微不化，膏脂瘀积。  4. 治法：清胃泻火，佐以消导。  5. 代表方：小承气汤和保和丸  6. 常用药及加减：

常用药 : 大黄泄热通便 连翘、黄连 清胃泻火 枳实、厚朴 行气消导 山楂、神曲、莱菔子 消食导滞 陈皮、半夏 理气化痰和胃 加减： 湿热郁于肝胆，用龙胆泻肝汤； 风火积滞壅积肠胃，表里俱实者，用防风通圣散

2. 痰湿内盛证  1. 症状：形盛体胖，身体重着，肢体困倦，胸膈痞 满，痰涎壅盛，头晕目眩，口干而欲饮，嗜食肥甘 醇酒，神疲嗜卧。  2. 舌脉：苔白腻或白滑，脉滑。  3. 证机概要：痰湿内盛，困遏脾运，阻滞脾运。  4. 治法：燥湿化痰，理气消痞。  5. 代表方：导痰汤  6. 常用药及加减：

常用药： 健脾化湿 加减： 湿邪偏盛者，可加苍术、薏苡仁、赤小豆、防己、车前子。 痰瘀交阻者，加当归、赤芍、川穹、桃仁、红花、丹参、泽兰。 半夏、制南星、生姜 燥湿化痰和胃 橘红、枳实理气化痰 冬瓜皮、泽泻淡渗利湿 白术、茯苓 决明子通便

3. 脾虚不运证  1. 症状：肥胖臃肿，神疲乏力，身体困重，胸闷脘 胀，四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食 如常或偏少，多有暴饮暴食史。  2. 舌脉：舌淡胖，边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡 细。  3. 证机概要：脾胃虚弱，运化无权，水湿内停。  4. 治法：健脾益气，渗利水湿。  5. 代表方：参苓白术散合防己黄芪汤  6. 常用药及加减：

常用药： 益气健脾 加减： 脾虚水停，肢体肿胀明显者，加大腹皮、桑白皮、木瓜。 腹胀便溏者，加厚朴、陈皮、广木香。 腹中畏寒者，加肉桂、干姜。 山药、扁豆、薏苡仁 渗湿健脾 陈皮、砂仁理气化滞，醒脾和胃 防己、猪苓、泽泻、车前子 利水渗湿 党参、白术、茯苓、黄芪、大枣

 1. 症状：形体肥胖，颜面虚浮，神疲嗜卧，气短乏 力，腹胀便溏，自汗气喘，动则更甚，畏寒肢冷， 下肢浮肿，尿昼少夜频。  2. 舌脉：舌淡胖，苔薄白，脉沉细。  3. 证机概要：脾肾阳虚，气化不行，水饮内停。  4. 治法：温补脾肾，利水化饮  5. 代表方：真武汤合苓桂术甘汤  6. 常用药及加减： 4. 脾肾阳虚证

常用药： 附子、桂枝补脾肾之阳，温阳化气 茯苓、白术 健脾利水化饮 白芍 敛阴 加减： 畏寒肢冷者，加补骨脂、仙茅、仙灵脾、益智仁，重用肉桂、 附子。 水湿内停者，加泽泻、猪苓、大腹皮。 气虚明显，伴见气短，自汗者，加人参、黄芪。

既是预防 措施，又 是治疗的 重要环节 精神调摄 适当锻炼身 体 调节饮食起 居 预防调护

结语  病因：年老体弱、过食肥甘、缺乏运动、先天禀赋  病位：在脾与肌肉，与肾气虚关系密切  基本病机：脾肾气虚、痰湿偏盛  辨证论治：辨本虚标实，脏腑病位；以补虚泄实为 治则  转归：病久变生消渴、头痛、眩晕、中风等证

临证备要 1. 肥胖常可兼见血瘀，而形成气滞血瘀证 症见：形体丰满，面色紫红或暗红，胸闷胁胀，夜不 能寐或夜寐不安，大便秘结，舌暗红或有瘀点瘀斑，苔 薄白或薄黄，脉沉细涩。 治则：活血化瘀、行气散结 方药：血府逐瘀汤合失笑散加减

临证备要 2. 肥胖之属于痰湿，气滞、血瘀者常可化热伤阴，而形 成阴虚阳亢证 症见：体胖、情绪急躁，易怒，食欲旺盛，头晕胸闷， 大便干结，舌质红，苔少，脉弦细。 治则：滋阴潜阳 方药：镇肝熄风汤加减

临证备要 3. 疗效评价： 药物治疗以 1-3 个月为一个疗程。 3.1 有效： 疗程结束时体重下降 3Kg 以上或 F% （脂肪百分率） 下降 5% 3.2 显效： 疗程结束时体重下降 5Kg 以上或 F% 下降 5% 以上 3.3 近期临床痊愈： 疗程结束时，体重下降已达到标准体重范围内