1 肝胆疾病生物化学诊断

2 掌握内容： 黄疸的发生机理和各型黄疸的代谢特点及实验室鉴 别诊断要点；肝胆疾病实验室生化检查指标的种类；血 清蛋白质、胆红素、胆汁酸和常用酶类测定在肝胆胰疾 病诊断和鉴别诊断中的临床应用价值及其方法学评价。 熟悉内容： 蛋白质、糖和脂类物质在肝细胞损伤时的代谢变化； 胆汁淤积、肠道病变和高脂血症时的胆汁酸代谢异常； 肝功能实验的目的、项目选择与组合原则及其结果评价。 了解内容： 胰腺炎和胰腺肿瘤的形成机制。 教学目标和要求

3 主要内容 （ 1 ）肝脏的解剖结构特点及生物化学功能 （ 2 ）肝脏的生物转化功能 （ 3 ）胆汁酸代谢 （ 4 ）胆红素代谢与黄疸 （ 5 ）某些肝病的生化机制 （ 6 ）肝胆疾病的肝功能实验室检查 （ 7 ）肝功能检验项目选择原则与评价

4 蛋白质代谢变化 糖代谢变化 脂类代谢变化 肝细胞损伤时的代谢变化

5 胆红素代谢通路

6 胆红素的类型 未结合胆红素 又称 “ 间接反应胆红素 ” 或 “ 间接胆红素 ” 。 结合胆红素 又称 “ 直接反应胆红素 ” 或 “ 直接胆红素 ” 。 δ －胆红素

7 黄疸的定义 凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对 胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等 因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红 素血症 (hyperbilirubinemia) 。胆红素是金黄 色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组 织，组织被染黄，称为黄疸（ jaundice ） 。

8 黄疸的类型 根据肉眼可否见到黄染现象分为：显性黄疸和 隐性黄疸。 根据发病原因可分为：溶血性、肝细胞性和梗 阻性黄疸。 根据病变部位可分为：肝前性、肝性和肝后性 黄疸。 根据血中升高的胆红素的类型分为：高未结合 胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。

9 黄疸的发生机制 胆红素形成过多 肝细胞处理胆红素的能力下降 胆红素在肝外的排泄障碍

10 溶血性黄疸胆红素代谢特点 血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆 红素仅为总胆红素的 20% 。 未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆 红素排出。 肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中 形成的胆素原增多，粪便排出的胆素原也增多， 粪便颜色加深。 尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性。

11 肝细胞性黄疸胆红素代谢特点 血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高， 结合胆红素占总胆红素的 35% 以上。 结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素。 结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。 尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收 的胆素原不能有效地随胆汁排出，使血中胆素 原增加，尿中胆素原增加；另一方面是肝实质 性损伤及炎症、肿胀等造成肝、胆管阻塞，结 合胆红素不能排入肠道，尿中胆素原减少。

12 梗阻性黄疸胆红素代谢特点 血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结 合胆红素占总胆红素的 50% 以上。 结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素。 胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔 胆素原很少或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色。 尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。

13 黄疸的实验室鉴别诊断 胆红素代谢实验 （见表） （见表） 血清酶学检查 血脂分析 血液学检查 （见表） （见表）

14 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断 类 型 血 液 尿 液 未结合胆红素 结合胆红素 胆红素 胆素原 正 常 有 无或极微 阴性 阳性 棕黄色 溶血性黄疸 高度增加 正常或微增 阴性 显著增加 加深 肝细胞性黄疸 增加 增加 阳性 不定 变浅 梗阻性黄疸 不变或微增 高度增加 强阳性 减少或消失 变浅或 陶土色 粪便颜色

15 项 目 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸 血清蛋白电泳图谱 Alb 减少， γ — 球蛋白 ↑ 球蛋白明显 ↑ 脂蛋白 — X 多为阴性 明显 ↑ 血清酶学 ALT 肝炎急性期 ↑ 正常或增高 ALP 正常或轻度增高 明显升高 LAP 可增高 明显升高 γ-GT 可增高 明显升高 其他方面 凝血酶原时间 延长， VitK 不能纠正 延长， VitK 可以纠正 胆固醇 降低，尤其 CHE 明显降低 增高 CA/CDCA ﹤ 1 ﹥ 1 肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸的实验室鉴别诊断

16 胆汁酸代谢通路

17 肝胆疾病时的代谢异常 胆汁酸代谢遗传性缺陷 肝实质性病变时的胆汁酸代谢 胆汁淤积时的胆汁酸代谢

18 肠道疾病时的代谢异常 在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如 回肠切除、炎症或分流（如造漏）等，因胆汁酸 的肠肝循环受阻，胆汁酸回到肝脏的量减少，血 清胆汁酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏 减少，反馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速， 血清胆固醇浓度减低。可见血清胆汁酸水平降低 是回肠功能紊乱的一个反映。

19 高脂蛋白血症时的代谢异常 胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路， 而胆汁酸的生物合成又依赖自身的负反馈调控。 肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作 用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成 和分泌必然影响胆固醇的排泄。 胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇 可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。 因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉 及胆汁酸的代谢异常。

20 胰腺炎发生机制 梗阻 - 分泌、反流学说 胰管通透性改变 胰酶细胞内过早激活 胰腺缺血 其他

21 胰腺炎的实验室检查 酶学检查 主要有血、尿淀粉酶（ AMS ）及其同 工酶、淀粉酶肌酐清除率；脂肪酶 ，胰蛋白酶 ， 胰弹性蛋白酶 ，磷脂酶 A 等。 急性相反应蛋白检查 主要有 C 反应蛋白 ，胰腺 炎相关蛋白 等。 正铁血红白蛋白检查 胰蛋白酶原激活肽检查 其他检查

22 胰内分泌肿瘤所致的内分泌紊乱的特点 1. 某一种内分泌肿瘤，常以某一种激素分泌增 高为主并伴有一种以上其他激素分泌。 2. 症状与该肿瘤分泌激素的生物作用相关，并 且可能先于临床占位表现。 3. 临床实验室常直接测定该肿瘤分泌的激素， 或对激素引起的特异生物化学改变进行检测。 4. 这些肿瘤中既有良性，亦有恶性。 5. 多为单个肿瘤，也可为多发性肿瘤。

23 胰腺癌的实验室检查 血液、尿、粪相关实验室检查 肿瘤标志物检测

24 肝脏功能检查的目的 寻找肝脏疾病的病因和病原，从而做出筛选。 检测损伤的类型和定位，了解肝脏损伤程度，评 估预后和观察病情。 了解和监测肝脏功能状态。 判断疗效和对手术的耐受性。 健康咨询，帮助了解各种理化和环境因素对肝脏 的损害。 其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤。

25 肝脏功能检查应用 应用类型 内 容 I ．诊断方面： ①识别肝病存在与否 ②鉴别诊断 1. 肝肿大 2. 黄疸 3. 腹水 4. 胃肠道出血 ③检测药物或工业物质对肝脏的毒性 ④识别非肝脏疾病 II ．检测肝病的严重程度 ① 监测康复（肝炎、肝硬化） ② 术前评估

26 肝功能实验项目选择原则 根据实验本身的功效选择 根据临床实际应用需要选择 根据具体病情需要选择 根据各医院的实验室条件选择

27 肝功能实验项目的合理组合与筛选原则 一般选用 3 ～ 5 个项目。 实验结果应能指示肝脏的主要功能和损 伤情况。 方法简便，易于标化，便于检查结果在 不同医院流通 。 病人痛苦小，经济负担轻。

28 肝功能实验基础 类 型 内 容 以肝脏产生或合成的物质为基础 白蛋白、胆碱酯酶、凝血因子 以肝脏代谢物质为基础 药物、异源性物质、胆红素、 胆固醇、 甘油三酯等 以受损组织释放或合成增多 AST 、 ALT 、 ALP 、 γ — GT 、 的物质为基础 5 ˊ -NT 等 以肝脏清除排泄物质为基础 内源性：如胆汁酸、胆红素、氨等 外源性：如吲哚绿、半乳糖、 BSP 等

29 肝脏功能实验的评价 肝脏有其特殊的代谢特点 。 肝脏生理、生化功能复杂，实验项目繁 多 ，表现的结果存在差异。 肝脏具有强大的储备、代偿和再生能力。 肝功能试验的结果亦受实验技术、实验 设备、试剂质量及操作人员的技术熟练 程度等多种因素的影响。

30 肝脏疾病的生化鉴别诊断 肝脏分泌与排泄功能实验 代谢性肝功能实验 肝胆疾病的临床酶学 肝脏疾病的特殊检查

31 急性肝炎 肝硬化 慢活肝 胆汁性肝硬化 阻黄 原发或继发肝 Ca 白蛋白 正常或 ↓ ↓↓ ↓↓ ↓ N 或 ↓ ↓ 球蛋白 N 或 ↑ ↑ ↑ ↑ N N α 1 — ↑ α 2 — N N ↑ ↑ ↑↑ β— ↑ ↑ ↑ ↑↑↑ ↑↑ N γ— ↑(IgG/ IgM) ↑↑(IgA/ IgM) ↑↑↑(IgG) ↑(IgM) N N 肝病时的血清蛋白质异常

32 蛋白质测定的方法学 凯氏定氮法 双缩脲法 酚试剂法 紫外分光光度法 染料结合法 比浊法

33 胆红素测定 临床应用 方法学评价 目前我国推荐的临床实验室测定血清 胆红素的主要方法是改良 Jendrassile 和 Grof 方法（改良 J — G 法）和胆红素氧化酶 法。

34 胆汁酸测定 临床应用 方法学评价 血清胆汁酸检测方法主要有气相色谱 法、高效液相色谱法、免疫分析法（ RIA 或 ELISA ）和酶学方法等。

35 酶类测定 临床应用 方法学评价

36 ALP ALT γ — GT 5 ˊ — NT AST β — PH MAO 急性肝炎 ↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑↑↑ 酒精性肝炎 N ， ↑ ↑ ↑↑↑ ↑ ↑ 慢性肝细胞疾病 N ， ↑ ↑ N ， ↑ N ， ↑ ↑ N ， ↑ N ， ↑ 肝硬化 N ， ↑ N ， ↑ N ， ↑ N ， ↑ N ， ↑ ↑ 肝肿瘤 ↑ ↑ ↑ 胆汁郁积 ↑ ↑ ↑ 肝病的临床酶学检查

37 梗阻性黄疸和肝炎时血清酶的变异特点 特 点 主 要 次 要 I ．梗阻性黄疸较急性肝炎高 ALP LAP ， 5 ˊ -NT ， γ-GT II ．急性肝炎较梗阻性黄疸高 AST ， ALT OCT ， ICD ， ALD ， IdD III ．急性肝炎和梗阻性黄疸时正常或稍高 LD ， CK 卵磷酯酶、 AMS IV ．急性肝炎时低而在梗阻性黄疸时正常 ChE LCAT

38 思考题 1. 名词解释：初级胆汁酸、次级胆汁酸、直接胆 红素、间接胆红素、  胆红素、黄疸 。 2. 简述胆汁酸检查临床意义。 3. 以胆红素代谢为基础说明各种类型黄疸的发病 机制。 4. 何谓肝纤维化？有哪些标志物？ 5. 简述肝功能实验项目的选择原则与组合。