侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌 李福琴

概述 侵蚀性葡萄胎 (invasive mole) 指葡萄胎组 织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子 宫外转移者。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎 之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一 般不高，多数仅造成局部侵犯。 绒毛膜癌 (choriocarcinoma) 是一种继发于 正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。绒 癌多数发生于生育期年龄，也有少数发生 于绝经后。其恶性程度极高。

病理 侵蚀性葡萄胎大体检查可见子宫肌壁内有 大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔 内可有原发病灶，也可以没有原发病灶。 镜下可见侵入基层的水泡状组织的形态和 葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增 生和分化不良。多数病例可在静脉内找到 绒毛及滋养细胞，并造成血管壁坏死、出 血。

绒癌绝大多数原发于子宫，肿瘤常位于子 宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，但 无固定形态，与周围组织分界清，质地软 而脆，海绵样，暗红色，伴出血坏死。镜 下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结 构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层 和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含 间质和自身血管。

临床表现 1. 无转移性滋养细胞肿瘤 ：多位侵蚀性 葡萄胎或葡萄胎后绒癌。 (1) 阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月 产后，有持续的阴道不规则流血，量多少 不定，也可表现为一段时间的正常月经后 再停经，然后再出现阴道流血。 (2) 子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡 萄胎排空后 4~6 周子宫未恢复到正常大小， 质地偏软。

(3) 卵巢黄素化囊肿：由于滋养细胞肿瘤分 泌 HCG 的持续作用，在葡萄胎排空、流产 或足月产后。 (4) 腹痛：一般无腹痛，当子宫穿破浆膜层 时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。若 子宫病灶坏死感染也可引起腹痛及脓性白 带。 (5) 假孕症状：表现为乳房增大，乳头及乳 晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、 宫颈着色，生殖道质地变软。

2. 转移性滋养细胞肿瘤 ： 多为绒癌，尤其 是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要 经血行播散，转移发生早且广泛，最常见 的转移部位是肺，其次是阴道、盆腔、肝 和脑等。 (1) 肺转移：通常表现为胸痛、咳嗽、咯血 及呼吸困难。当肺转移灶较小时也可无任 何症状，仅靠胸部 X 线摄片或 CT 作出诊断。 (2) 阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈 紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血， 甚至大出血。 (3) 肝转移：表现上腹部或肝区疼痛。若病 灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。

(4) 脑转移：预后凶险，为主要的致死原因。 脑转移的形成可分为 3 期，首先为瘤栓期， 表现为一过性脑缺血症状如猝然跌倒、暂 时性失语或失明等。继而发展为脑瘤期， 表现为头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐甚 至昏迷。最后进入脑疝期，压迫生命中枢 死亡。 (5) 其他转移：包括脾、肾、膀胱、消化道 等。症状视转移部位而定。

诊断 1. 临床诊断 对于 葡萄胎排空后一年 以上发病者一般临 床诊断为绒癌，半 年内多诊断为侵蚀 性葡萄胎。临床诊 断滋养细胞肿瘤的 常用辅助检查方法 有： 血 β-HCG 测定 B 型超声检查：彩 色多普勒超声主要 显示丰富的血流信 号和低阻力型血流 频谱。 X 线胸片：诊断肺 转移有价值。 CT 和磁共振检查： 磁共振主要诊断脑 和盆腔病灶。

2. 组织学诊断：在子宫肌层内或子宫外转移 灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊 断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞 浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，诊断 为绒癌。

鉴别诊断 葡萄胎 侵蚀性 绒毛膜癌 胎盘部位滋 胎盘部位 胎盘 葡萄胎 养细胞肿瘤 反应 残留 先行妊娠 无 葡萄胎 各种妊娠 各种妊娠 各种妊娠 流产 足月产 潜伏期 无 多在 6 个月内 常超过 12 个月 多在 1 年内 无 无 绒毛 有 有 无 无 无 有，退化 滋养细 轻 → 重 轻 → 重 重，成团 中间型滋 散在，不增生 无 胞增生 养细胞 浸润深度 蜕膜层 肌层 肌层 肌层 浅肌层 蜕膜层 组织坏死 无 有 有 无 无 无 转移 无 有 有 少 无 无 肝、脑 无 少 较易 少 无 无 转移 HCG 或 — — + 或 —

临床分期和预后评分 滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO ， 2000 年 ) Ⅰ期 病变局限于子宫 Ⅱ期 病变扩散，但仍局限于生殖器官 ( 附件、阴道、阔韧 带 ) Ⅲ期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 Ⅳ期 所有其他转移

改良 FIGO 预后评分系统 (FIGO,2000 年 ) 评分 年龄 〈 40 ≥40 － － 前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 － 距前次妊娠时间 ＜ 4 4~ ＜ 7 7~ ＜ 13 ≥ 13 治疗前血 HCG ＜ ＜ ＜ ≥ 最大肿瘤直径 (cm) － 3~ ＜ 5 ≥5 － 转移部位 肺 脾、肾 肠道 肝、脑 转移病灶数目 － 1~4 5~8 ＞ 先前失败化疗 － － 单药 两种或两种以 上联合化疗

治疗 以化疗为主，手术和放疗为辅。制定治疗 方案前，必须作出正确的 FIGO 分期和对造 血功能，肝肾功能及全身情况的估计，以 达到分层和个体化疗。 1. 化疗：一线化疗药有甲氨蝶呤（ MTX), 放 线菌 D ， 5-FU,CTX,VCR 等。 I 期通常选用单药治疗， II-III 期选用联合化 疗， IV 期或耐药者用强烈联合化疗。

（ 1 ）单一药物化疗 药物 剂量，给药途径，疗程 疗程间隔 MTX 0.4mg/(kg.d) 肌肉注射，连续 5 日 2 周 Act-D( 或 KSM) 8-10ug /(kg.d) 静脉滴注，连续 8-10 日 2 周 5-FU 28-30mg /(kg.d) 静脉滴注，连续 8-10 日 2 周 VP mg/(m2.d) 口服，连续 5 日 2 周 MTX+ 1mg /(kg.d) 肌肉注射，第 1 ， 3 ， 5 ， 7 日 2 周 CF 0.1mg/(kg.d) 肌肉注射，第 2 ， 4 ， 6 ， 8 日 （ 24 小时后用 )

(2) 联合化疗 方案 剂量，给药途径，疗程日数 疗程间隔 5-FU+KSM 5-FU 26-28mg/(kg.d), 静脉滴注 8 日 3 周 KSM 6ug/(kg.d), 静脉滴注 8 日 ACM Act-D 400ug 静脉滴注 第 1,4,7,10,13 日 4 周 CTX 400mg 静脉滴注 第 2,5,8,11,14 日 MTX 20mg 静脉滴注 第 3,6,9,12,15 日

EMA-CO 方案 第一部分 EMA 第 1 日 VP16 100mg/m2 静脉滴注 Act-D 0.5mg 静脉注射 MTX 100mg/m2 静脉注射 MTX 200mg/m2 静脉滴注 12 小时 第 2 日 VP16 100mg/m2 静脉滴注 Act-D 0.5mg 静脉注射 四亚叶酸钙（ CF ） 15mg, 肌肉注射 （从静脉注射 MTX 开始算起 24 小时给，每 12 小 时 1 次，共 2 次） 第 3 日 四亚叶酸钙 15mg ，肌内注射，每 12 小时 1 次， 共 2 次 第 4 日至 7 日 休息（无化疗） 第二部分 CO 第 8 日 VCR 1.0mg/m2, 静脉注射 MTX 600mg/m2, 静脉滴注

(3) 疗效评判 在每一疗程结束后，每周测定一次血 B- HCG ，结合妇检， B 超，胸片， CT 等。每 疗程化疗结束至 18 日内，血 B-HCG 下降至 少一个对数成为有效。

（ 4 ）毒副反应防治 主要为骨髓抑制，其次为消化道反应，肝 功能损害，肾功能损害及脱发等。所以化 疗前应先作血，尿常规，肝，肾功能等检 查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观 察，注意防治。

（ 5 ）停药指征 一般认为化疗应持续到症状体征消失，原 发和转移灶消失， HCG 每周测定一次，连 续 3 次正常，再巩固 2 － 3 个疗程方可停药。 随访 5 年无复发者为治愈。

2. 手术 （ 1 ）子宫切除：对于大病灶，耐药病灶或 病灶穿孔出血应在化疗的基础上给予手术。 一般为全子宫切除，生育年龄妇女可保留 一侧或双侧卵巢。有生育要求且 HCG 水平 不高可考虑病灶剜除术。无生育要求且无 转移的初次治疗时也可首选子宫切除术， 并在术中开始给予化疗。 （ 2 ）肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立 的耐药病灶

3. 放射治疗：目前应用较少，主要用于脑转移 和肺部耐药病灶的治疗。 4. 耐药复发病例的治疗：可选择的二线化疗药 物有异环磷酰胺，顺铂，卡铂，博来霉素等。 化疗方案主要有 PVB （顺铂，长春新碱，博来 霉素）， BEP （博来霉素，依托泊苷，顺铂） VIP （依托泊苷，异环磷酰胺，顺铂或卡铂） 等。手术和放疗是有效的辅助治疗手段。

随访 治疗结束后应严密随访，第一年应每月随 访 1 次，一年后每 3 个月一次直至 3 年，以后 每年 1 次共 5 年。随访内容同葡萄胎。随访 期间应严格避孕。