颈部肿物查因 病例讨论 儿科
病史简介 主诉：反复咳嗽 3 周余，发现右侧颌下肿物 1 周 现病史：缘患者于今年 7 月初受凉后出现鼻塞流涕， 咳嗽咯痰， 7 月 10 日出现低热，体温最高 37.9 ℃， 于香港当地治疗（不详）后，患儿咳嗽无缓解。 7 月 19 日家属发现患儿右侧颌下可扪及一枚肿物， 伴咳嗽，随后患儿右颌下肿物逐渐增大，咳嗽加 重，再次在香港当地医院就诊，查颈部 B 超：提 示颈部淋巴结肿大伴部分液性坏死，未能排除结 核可能。 予口服抗生素治疗（用药不详），患儿 症状无改善，现患儿右颌下肿痛明显，咳嗽仍重， 痰多难咯，少许鼻塞流涕。
入院症见 神清，精神可，低热，体温 37.9 ℃，右颌下 局部隆起，大小约 5×6cm ，触之疼痛，质 地硬，活动度欠佳，局部肤温升高、肤色 稍红，咳嗽，痰多，声嘶，少许鼻塞流涕， 无气促鼻煽，无发绀，无呕吐，无腹痛腹 泻等，纳欠佳，大便 2 日未解。起病以来无 潮热盗汗，无进行性消瘦，无咯血，无皮 疹等。舌红，苔白腻，指纹淡滞于风关。
查体 右颌下肿物大小约 5×6cm ，触之疼痛，质 地硬，活动度欠佳，局部肤温升高、肤色 稍红，余浅表淋巴结未触及肿大。咽充血 （ ++ ），双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音 粗，可闻及少许干罗音，偶可闻及大中水 泡音。心脏听诊未见异常。腹平软，无压 痛、反跳痛，肝肋下 1.5cm 可及，质软边清， 无压痛，脾肋下未及。
入院后主要检查结果 血常规： WBC:27.80×10^9/L ， GRAN ％ :61.5% ， LYM ％ :27.6 % ， RBC:5.60×10^12/L ， HGB:127 g/L ， PLT:854×10^9/L 。 血细胞分析：杆状核粒细胞 :6 % ，分叶核粒细胞 :62 % ， 淋巴细胞 :25 % ，单核细胞 :7 % 。 血沉 :73mm/H ， CRP:35.20mg/L 。 ASO: 正常。 肺炎支原体抗体 : 阳性 1:80 ，抗结核抗体 (TB): 阴性。 肝功正常，生化 7 项： BUN:1.65mmol/L ， TCO2:21.2mmol/L ， Na+:135mmol/L ， K+:5.68mmol/L 。 尿常规： PRO:1+ 。 29 日复查尿常规正常。大便常规正 常。
入院后主要检查结果 B 超： 外院颈部 B 超：颈部淋巴结肿大伴部分液性 坏死，未能排除结核可能。必要时行淋巴 活检。 肝胆脾 B 超未见异常 胸片未见异常。 人型 PPD 阴性。
病例特点 患儿，男， 1 岁，因 “ 反复咳嗽 3 周余，发现右侧颌 下肿物 1 周 ” 入院。以右侧颌下肿胀、疼痛、咳嗽 为主要表现。查体：全身无皮疹及皮下出血点， 右颌下肿物大小约 5×6cm ，触之疼痛，质地硬， 活动度欠佳，局部肤温升高、肤色稍红，余浅表 淋巴结未触及肿大。咽充血（ ++ ），双侧扁桃体 Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少许干罗音， 偶可闻及大中水泡音。外院颈部 B 超：颈部淋巴 结肿大伴部分液性坏死，未能排除结核可能。血 常规： WBC:27.80×10^9/L ， GRAN ％ :61.5% 。 血沉 :73mm/H ， CRP:35.20mg/L 。肺炎支原体 抗体 : 阳性 1:80 ，抗结核抗体 (TB): 阴性。
中医诊断依据 四诊：低热，右颌下局部隆起，大小约 5 × 6cm ，触之疼痛，质地硬，活动度欠佳， 局部肤温升高、肤色稍红 。咳嗽，痰多， 声嘶，少许鼻塞流涕。舌红，苔白腻，指 纹淡滞于风关。 中医诊断： 1. 痰火核（风热痰毒 ） 2. 咳嗽（痰热壅肺）
本病因外感六淫邪毒，侵入肌肤，邪毒流注于经 脉，与内蕴之痰湿交结，致使营卫不和，邪郁化 热，气血凝滞，经脉阻遏而成痰毒。发于颈部者， 多因风热、风温之邪侵袭所致。 目前辨证属于风热痰毒：有鼻塞流涕、咳嗽等风 热症状，淋巴结明显肿大，质地坚硬、固定，推 之不移，压之作痛。伴发热，纳呆，便秘。 证候：乃因外感风热，邪毒化热入里，与痰邪互 结，瘀滞经脉，故淋巴结肿大明显，质坚压痛， 推之不移。邪热内盛，正邪分争则发热。 开始予牛蒡解肌汤加减。后咳嗽症状明显，改予 三拗汤 + 牛蒡解肌汤加减。
目前主要中西医治疗 中医： 痰热清静滴 四黄水蜜局部外敷 中医以 “ 疏风清热、解毒化痰、宣肺止咳 ” 为法， 拟方如下： 连翘 牛子 桔梗 甘草 板蓝根 柴胡 夏枯草 僵蚕 浙贝 花粉 炙麻黄 北杏 西医 静滴罗氏芬，口服希舒美
目前主要问题 是否单纯细菌感染导致颌下淋巴结肿大 是否合并结合感染 是否需要行淋巴活检、 CT 检查以最后明确 诊断。