掌握要点 1. 简述利尿药的分类及其作用机制。 2. 请比较高效能和中效能利尿药在作用机制、 药理作用、临床应用和不良反应方面有哪 些相同点和不同点？

课程内容 高血压病的现状 1 抗高血压药物的分类 2 其他抗高血压药物的作用特点 4 常用抗高血压药物的降压特点 3

高血压病的现状 目前，我国每年有 300 万人死于心血管 疾病，占全部死亡原因的 40% ，而高血压 是引发心血管疾病最重要的危险因素，也 是占据我国居民第一位的死亡原因，被成 为人类健康的 “ 无声杀手 ” 。

高血压病的现状 我国现有高血压患者 2 亿人，而且每 年的患病率正在快速增加，更令人担忧 的是，年轻人群比老年人更明显。据统 计 35 岁至 44 岁人群高血压患病增长率男 性为 74% ，女性为 62% 。我国每年因高 血 压诱发的心脑血管意外死亡人口为 230 万 人，致残人口为 600 万人。

高血压病的特点 三高 : 患病率高、死亡率高、残疾率高 三低 : 知晓率低、治疗率低、控制率低 30.2% 24.7% 6.1%

高血压病的危害 —— 并发症 心脏： 高血压性心脏病 → 心衰 冠心病 → 心肌梗死 脑血管：脑梗塞、脑出血 → 中风 肾脏： 肾小动脉硬化 → 肾衰、尿毒症

1. 高血压：在未接受抗高血压药物治疗，静息 状态测血压时，收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 。 2. 按血压水平分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级 Ⅰ级（轻度）： SBP （ 140 ～ 159 ） DBP （ 90 ～ 99 ） Ⅱ级（中度）： SBP （ 160 ～ 179 ） DBP （ 100 ～ 109 ） Ⅲ级（重度）： SBP （ ≥180 ） DBP （ ≥110 ） 3. 按病因分类：原发性高血压（ 90-95% ） 继发性高血压（ 5-10% ） 高血压的定义及分类

高血压的治疗 1. 药物治疗（抗高血压药）：目的是降 低血压，使血压下降到或接近正常范围， 防治或降低心、脑、肾并发症的 发生率和死亡率。 2. 非药物治疗

第一节 抗高血压药分类 抗高血压药主要从以下几个方面产生作用： 1. 降低循环容量 2. 降低交感神经活动 3. 减弱肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 4. 扩张血管

抗高血压药物的分类抗高血压药物的分类 1. 利尿药：氢氯噻嗪等 2. 交感神经抑制药 ①中枢性降压药：可乐定等 ②神经节阻断药：美加明等 ③去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平等 ④肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、哌唑嗪等 3. 肾素 - 血管紧张素系统抑制药 ①血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等 ②血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦等 ③肾素抑制药：雷米克林等 4. 钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平等 5. 血管平滑肌扩张药：肼屈嗪、硝普钠等

第一线（常用）抗高血压药 利尿药：氢氯噻嗪、吲达帕胺等 钙通道阻滞药：硝苯地平等 3. 3.β 受体阻断药 : 普萘洛尔等 血管紧张素转化酶抑制药（ ACEI ）：卡托普利等 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药：氯沙坦等

一、利尿药 氢氯噻嗪 【降压机制】 早期：排钠利尿 → 血容量 ↓→BP↓ 长期： 排钠 → 胞内 Na + ↓→Na + -Ca 2+ 交换 ↓→ 胞内 Ca 2+ ↓ → 血管平滑肌舒张 →BP↓ → 血管平滑肌对缩血管物质反应 ↓→BP↓

一、利尿药 氢氯噻嗪 【降压特点】 1. 降压作用温和、持久； 2. 对心率及心排血量影响小； 3. 长期用药不易产生耐受性，无水钠潴留； 4. 能降低并发症的发病率和死亡率。

一、利尿药 氢氯噻嗪 【不良反应】 1. 血容量减少导致反射性的血浆肾素活性增高 可以合用： β 受体阻断药 → 抑制肾素的分泌 2. 长期大剂量用药易导致电解质紊乱（低血 K + ） 可以合用： 保钾利尿药 3. 高血糖、高脂血症 可以合用： ACEI

一、利尿药 氢氯噻嗪 【临床应用】 轻度高血压（首选药） —— 单用 中度及重度高血压（基础降压药） —— 合用 限制钠盐的摄入能增强其降压效果。 应用小剂量氢氯噻嗪（ 12.5 mg/d ） 1. 降压作用安全有效； 2. 能明显降低心血管的并发症； 3. 不良反应轻，对血糖、血脂及电解质代谢的影响较小。

一、利尿药 吲达帕胺（寿比山） 具有利尿及钙拮抗的双重作用 特点：① 强效、长效 ② 长期应用能明显逆转心肌肥厚 ③ 不影响脂质代谢 适用于轻、中度高血压，尤其伴有高脂血症者。

二、  受体阻断药 普萘洛尔（心得安） 【降压机制】 ① 阻断心脏 β 1 受体 —— 心肌收缩力 ↓→ 心排出量 ↓ ② 阻断肾脏 β 1 受体 —— 肾素分泌 ↓→Ang Ⅱ生成 ↓ ③ 阻断中枢 β 受体 —— 交感神经活性 ↓ ④ 阻断 NA 能神经末梢突触前膜 β 受体 ——NA 释放 ↓

二、  受体阻断药 普萘洛尔（心得安） 【降压特点】 1. 降压作用温和、缓慢、持久； 2. 降压时伴有心率 ↓ 及心排血量 ↓ ； 3. 抑制肾素的释放，无水钠潴留； 4. 长期用药不易产生耐受性； 5. 突然停药有 “ 反跳现象 ” 。 6. 影响血糖、血脂的代谢。

二、  受体阻断药 普萘洛尔（心得安） 【临床应用】 1. 轻、中度高血压 —— 单用 重度高血压 —— 合用（利尿药或 CCB ） 2. 对高心排血量、高肾素型高血压患者疗效好 3. 尤其适用于伴有冠心病、心绞痛、心动过速 的高血压患者。

二、  受体阻断药 普萘洛尔（心得安） 【不良反应】 1. 诱发支气管哮喘，影响血糖、血脂的代谢 伴有糖尿病和支气管哮喘的高血压患者应选用 阿替洛尔或美托洛尔。 2. 心动过缓、房室传导阻滞 普萘洛尔个体差异较大： 小剂量开始用药，逐步增量， 且每天不超过 300mg ；不能骤然停药，应首先逐渐减量。

三、血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 【降压机制】：抑制血管紧张素转化酶（ ACE ） 1. Ang Ⅱ和醛固酮的生成 ↓→BP↓ 2. 缓激肽的降解 ↓ 缓激肽 ↑→ 激活 B 2 受体 →NO↑ 和 PGI 2 ↑ → 舒张血管 →BP↓

三、血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 【降压特点】 1. 对 SBP 和 DBP 均有降低作用； 2. 降压时不影响心率、心排出量及心肌收缩力； 3. 预防和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌 肥厚，保护靶器官和降低死亡率； 4. 长期应用无耐受性，不易引起电解质紊乱 和脂质代谢障碍。

三、血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 【临床应用】 适用于各型高血压，尤其是伴有心衰或糖尿病、肾 病高血压病人。 【不良反应】 1. 首剂低血压 2. 刺激性干咳 3. 高血钾 4. 青霉胺样反应 （味觉障碍、皮疹、白细胞缺乏） 5. 其他：低血糖、胎儿畸形、血管神经性水肿

四、钙通道阻滞药（ CCB ） 硝苯地平（心痛定） 【降压特点】 1. 降压作用快、强、短（缓释片、控释片）； 2. 生理性降压 3. 降压时不减少心、脑、肾等重要脏器血流量； 4. 伴有反射性心率 ↑ 、心排出量 ↑ 、肾素 ↑ ； （合用 β 受体阻断药） 5. 不干扰糖及脂质代谢，无水钠潴留。

四、钙通道阻滞药（ CCB ） 硝苯地平（心痛定） 【临床应用】 1. 各型（轻、中、重度）高血压，尤其适用于 伴有心绞痛、肾病、糖尿病、高脂血症的患者。 ⑴ 合并冠心病 —— 硝苯地平（ β 受体阻断药） ⑵ 合并脑血管病变 —— 尼莫地平 ⑶ 合并肾功能不全 —— 尼群地平 【不良反应】：过度扩张血管、踝部水肿

四、长效钙通道阻滞药 氨氯地平（络活喜） 1. 降压时起效缓和，平稳降压，疗效维持久； 2. 血药浓度的峰谷波动小，减少血压波动所 造成的器官损伤； 3. 能防止和逆转心肌重构，预后好 ; 4. 不良反应少、轻，但价格较高。 233

第三节 其他抗高血压药 中枢性降压药 代表药：可乐定、甲基多巴等 中枢神经系统 抑制性神经元： α 2 受体，兴奋 → 外周交感神经活性 ↓ 兴奋性神经元： β 受体，兴奋 → 外周交感神经活性 ↑

中枢性降压药 可乐定 【降压机制】 选择性激动延髓孤束核突触后膜 α 2 受体 → 外 周交感活性 ↓→BP↓ ； 激动延髓头端腹外侧区的咪唑啉 I 1 受体 → 外周 交感活性 ↓→BP↓ ； 激动外周交感 N 突触前膜 α 2 受体及其相邻的 咪唑啉受体 →NA 释放 ↓→BP↓

中枢性降压药 可乐定 【降压特点】 1. 降压作用快、中等偏强； 2. 降压时伴有心率 ↓ ，心排出量 ↓ ； 3. 久用会引起水钠潴留（与利尿药合用）； 4. 突然停药有 “ 反跳现象 ” 。

中枢性降压药 可乐定 【临床应用】 适用于中度高血压，尤其是伴有消化性溃疡 病的高血压患者 【不良反应】 1. 口干、便秘、嗜睡（ 50%); 2. 眩晕、恶心、腮腺肿痛等（少见）； 3. 久用引起水钠潴留； 4. 突然停药 → 交感功能亢进症状。 高空作业或驾驶机动车辆的人员不宜选用。

第三节 其他抗高血压药 血管平滑肌扩张药 机制：直接作用于血管平滑肌 → 血管舒张 →BP↓ 缺点：①反射性兴奋交感 N→ 心率 ↑ 、心肌收缩力 ↑ → 对抗其降压效力，还诱发心绞痛 ②肾素活性 ↑→ 血管紧张素Ⅱ ↑ 、醛固酮 ↑ → 血管收缩、水钠潴留 →BP↑ 需与 β 受体阻断药或利尿药合用纠正 代表药物：硝普钠、肼屈嗪

血管平滑肌扩张药 硝普钠 【药理作用】 1. 直接扩张小动脉和小静脉 2. 降压作用快、强、短（静滴） (1) 起效快， ivgtt 1-2 min 起效； (2) 维持时间短， 5 min ； (3) 剂量调整方便，以血压为准；

血管平滑肌扩张药 硝普钠 【临床应用】 高血压危象和手术麻醉时控制性降压 【不良反应】 1. BP↓ 过快 → 头痛、恶心呕吐、出汗、心悸等 2. 大剂量连续使用 → 可致血中氰化物或硫氰化 物蓄积中毒（监测血浆氰化物浓度）

血管平滑肌扩张药 硝普钠 【用药注意事项】 1. 口服不吸收，需静滴给药； 2. 新鲜配制，现用现配：因遇光、热及长时 间存放易分解产生有毒的氰化物。 3. 静滴时间﹤ 4h ，变色（正常时淡棕色）禁用。

高血压的非药物治疗 非药物治疗是高血压治疗的基础 1. 限盐： WHO 建议每人每日摄入量为 3 ～ 5g 2. 控制体重： 建议体重指数（ Kg/M 2 ）应控制在 24 以下 3. 限制过量饮酒： 建议男性每日饮酒的酒精量应少于 20-30g ，女性则应少于 10-15g 。 4. 增加体力活动： 慢跑、太极拳、门球、气功等 5. 减轻精神压力, 保持平衡心理 6. 其它方面 戒烟、减少膳食脂肪、多吃蔬菜和水果

第四节 高血压药物治疗的新概念 有效治疗、终生治疗 保护靶器官 平稳降压 个体化治疗 联合用药

可乐定 哌唑嗪哌唑嗪 扩张血管药扩张血管药