带下病 广州中医药大学第一临床医学院妇科 李莉

目的与要求 掌握 带下病的定义及带下过多、带下过少的辨 证论治 熟悉 带下病的病因病机。

一、定义 带下病是指带下量明显增多或减少， 色、质、气味发生异常，或伴有全身或局 部症状者。带下明显增多者称为带下过多， 带下明显减少者称为带下过少。 月经期前后、排卵期、妊娠期均有生理性带下增多。 绝经前后白带减少而无明显不适，也为生理现象

关于带下 广义 ：泛指经带胎产杂等多种妇科疾病 带下 生理 狭义 病理 （本章讨论）

二、历史沿革 《黄帝内经 · 骨空论》首见 “ 带下 ” 之名。 《金匮要略》 “ 妇人经水闭不利， ······ 下白物，矾 石丸主之 ” 《诸病源候论》专列 “ 带下候 ” ，明确提出带下病 之名，并论述其病因病机。 《傅青主女科》列为首卷，并按五色带分别论述， 并认为 “ 带下俱是湿证 ” 。

第一节 带下过多 目的与要求 掌握 带下过多的定义、病因病机及辨证论治 熟悉 阴道炎、宫颈炎的临床表现和治疗。

一、带下过多的定义 带下过多指带下量明显增多，色、质、 气味异常，或伴有局部及全身症状者。 西医学的各种阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、内分 泌功能失调（尤其雌激素水平偏高）等疾病引 起的分泌物异常，可参考本节论治。

一、病因病机 主要病机：湿邪伤及任带二脉， 任脉不固，带脉失约。 外湿 主要病因：湿邪 内湿（脾肾肝）

1 、脾虚 素体脾虚 饮食所伤 劳倦过度 忧思过度 伤及任带 带下过多

2 、肾阳虚 禀赋不足 房劳多产 年老体虚 久病伤肾

3 、阴虚夹湿 素体阴虚 相火偏旺 年老真阴渐亏 阴虚失守 久病失养 感受湿邪 伤及任带 带下过多

4 、湿热下注 脾肾虚 内湿 肝郁 湿蕴化热 感受外湿 感受湿热之邪 损伤任带，带下过多

5 、热毒蕴结 摄生不慎 阴部手术消毒不严 热毒直犯 经期产后忽视卫生 热甚化火成毒 热毒损伤任带二脉 湿热遏久成毒 损伤任带 带下过多 带下过多

二 诊断要点 病史： 经期产后余血未净，摄生不洁或不禁 房事，或妇科手术后感染邪毒史。 临床表现： 带下增多，伴有带下的色、质、 气味异常，或伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛，或 有尿频、尿痛等症状。 检查：妇科检查： 急性期有明显的体 征（见表） 辅助检查： 明确病原体。

带下病常见病种的鉴别 病名带下特点检查 滴虫性阴道炎 灰黄或黄绿色稀薄，或呈脓 性状，腥臭味，有泡沫 阴道粘膜有红点、镜 检见滴虫 念珠菌阴道炎凝乳样，或豆腐渣样， 白或黄 阴道粘膜有白膜、镜 检见念珠菌 细菌性阴道炎 淡黄色或血样脓性赤带，质 稀 镜检见线索细胞 老年性阴道炎 稀薄淡黄或赤白甚者为脓性 粘膜有出血点或溃疡 淋病性阴道炎黄色脓样镜检见淋病双球菌 非淋病性阴道炎正常或淡黄细菌培养见支原体、 衣原体 宫颈炎量多或白或黄、脓性或 血性 宫颈糜烂、息肉、肥大、 宫颈腺体囊肿、慢性宫 颈管炎

鉴别 1· 带下呈赤色时与经间期出血、经漏 2· 带下呈赤白带或黄带淋漓时与阴疮、子 宫粘膜下肌瘤 3· 带下呈白色时与白浊

三 辨证论治 带下的量、色、质、气味为辨证要点。 色淡、质稀 虚寒 色黄、质稠 实热 治则：除湿为主 治脾 —— 宜 运、 宜 升、 宜 燥 治肾 —— 宜 补、 宜 固、 宜 涩 湿热和热毒 —— 宜 清、 宜 利

1 、脾虚 主证 ： 带下量多，色白或淡黄，质稀薄，或如涕 如唾，绵绵不断，无臭； + 脾虚湿困证 治法 ：健脾益气，升阳除湿 方药 ： 完带汤 （《傅青主女科》） 人参 白术 淮山 甘草 益气健脾 陈皮 苍术 燥湿健脾，行气和胃 白芍 柔肝 柴胡 疏肝解郁, 升阳除湿 黑芥穗 入血分, 祛风胜湿 车前子 利水渗湿

加减 若有肾虚 + 杜仲 续断 菟丝子 若带多日久，滑脱不止者 ＋金樱子 芡实 乌 贼骨 白果 若有湿蕴化热用易黄汤（山药 芡实 黄柏 车前子 白果）健脾祛湿，清热止带。

2 、肾阳虚 主证：带下量多，绵绵不断，质清稀如水， + 肾阳虚证 治法：温肾培元，固涩止带 方药：内补丸《女科切要》 加减 ：便溏者，去 肉苁蓉 ，加 补骨脂 肉豆蔻 带下如崩者，加 鹿角霜 莲子 白芷 金樱子

3 、阴虚夹湿 主证 ：带下量多，色黄或赤白相兼，质稠有气 味， 阴 部灼热感或阴部瘙痒 + 阴虚内热证 治法 ：滋肾益阴，清热利湿 方药 ：知柏地黄丸 知母 黄柏 山茱萸 熟地 山药 丹皮 泽泻 茯苓 加减 ：失眠多梦 + 柏子仁 酸枣仁 咽干口燥甚＋沙参 麦冬 五心烦热甚＋地骨皮 银柴胡 头晕目眩者＋女贞子 旱莲草 白菊花 钩藤 舌苔厚腻者＋薏苡仁 扁豆 车前草

4 、湿热下注 主证 ：带下量多，色黄或呈脓样，质粘稠有臭气， 或带下色白质粘，呈豆渣样，外阴瘙痒，阴痒明 显 + 湿热下注证。 治法 ：清利湿热，佐以解毒杀虫。 方药 ：止带方《世补斋 · 不谢方》 猪苓 茯苓 泽泻 车前子 茵陈 赤芍 丹皮 黄柏 栀子 肝经湿热明显者，用龙胆泻肝汤 湿浊偏盛者，用萆薢渗湿汤

5 、热毒蕴结 主证：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼， 质粘稠，臭秽难闻 + 热毒蕴结证。 治法：清热解毒。 方药： 五味消毒饮《医宗金鉴》 加 土茯苓 败酱草 鱼腥草 薏苡仁 蒲公英 银花 野菊花 青天葵 紫花地丁

四 外治法 1 、外洗法： 用洁尔阴、肤阴洁或清热利湿解毒 中药煎水来熏洗。 滴虫性阴道炎： 3% 硼酸液 念珠菌阴道炎： 3% 苏打水 2 、阴道纳药法 ：洁尔阴泡腾片、保妇康栓等 用于各种阴道炎，双料喉风散、珍珠层粉等用 于宫颈糜烂及老年性阴道炎。 滴虫性阴道炎用灭滴灵 念珠菌阴道炎抗真菌药 3 、热熨法 ：火熨、电灼、激光等，治疗宫颈炎。

转归与预后 预防与调摄

因为本病相当一部分有传染性，故病 人的性伴侣要同时治疗 ！

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第二节 带下过少 目的与要求 掌握 带下过少的定义及辨证论治。 熟悉 带下过少的病因病机。

一、带下过少的定义 带下过少指带下量减少，导致阴中 干涩痒痛，甚至阴部萎缩者。 西医学的各种卵巢功能早衰、绝经后卵巢功能 下降、手术切除卵巢后、盆腔放疗后、严重卵 巢炎及席汉氏综合征、长期服用某些药物抑制 卵巢功能等导致雌激素水平低落而引起的阴道 分泌物减少，可参考本节论治。

二、病因病机 主要病机：阴液不足，不能润泽阴户。 肝肾亏损 主要病因： 血枯瘀阻

1 、肝肾亏损 先天禀不足，肝肾阴虚 房劳多产 耗伤精血 大病久病 年老体弱，肾精亏损 七情内伤，肝肾阴血暗耗 不能润泽阴窍 —— 带下过少

2 、血枯瘀阻 素体脾胃虚弱，化源不足 堕胎多产 暗耗营血 大病久病 产后大出血，血不归经 经产感寒，余血内留 阴液不得敷布子宫 、 阴窍 —— 带下过少

三 诊断要点 病史： 经有卵巢早衰、手术切除卵巢、盆腔 放疗、盆腔炎症、反复流产史、产后大出血或 长期服用某些药物抑制卵巢功能等病史。 临床表现： 带下过少，甚至全无，阴道干 涩、痒痛，甚至阴部萎缩。或伴性欲低下，性 交疼痛 ，烘热汗岀，月经错后、稀发、经量偏 少，闭经，不孕等。 检查：妇科检查： 辅助检查： 阴道脱落细胞检查。 内分泌激素测定

鉴别： 引起带下过少的各种疾病的鉴别 1 、卵巢功能早衰 2 、绝经后 3 、手术切除卵巢或盆腔放疗后 4 、席汉氏综合征 5 、严重卵巢炎

四 辨证论治 根本病机： 阴血不足 治则：滋补肝肾阴精为主。 佐以养血，化瘀。

1 、肝肾亏损证 主证 ： 带下过少，甚至全无，阴部干涩灼痛， 或伴阴痒，阴部萎缩，性交疼痛； + 肝肾亏 损证（头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗岀，烦 热胸闷，夜寐不安，小便黄，大便干结）； 舌红少苔，脉细数或沉弦细。 治法：滋补肝肾，养精益血 方药： 左归丸 （方见崩漏）＋知母 肉苁蓉 紫河车 麦冬

加减 若阴虚阳亢，头痛甚者 + 天麻 钩藤 石决明 若心火偏盛者 ＋黄连 炒枣仁 青龙齿 若皮肤瘙痒者＋蝉蜕 防风 白蒺藜 大便干结者＋生地 玄参 何首乌

2 、血枯瘀阻证 主证 ：带下过少，甚至全无，阴中干涩，阴痒； + 血枯瘀阻证（面色无华，头晕烟花，心悸失 眠，神疲乏力，或经行腹痛，经色紫黯，有血 块，肌肤甲错，或下腹有包块）；舌质黯，边 有瘀点瘀斑，脉细涩。 治法 ：补血益精，活血化瘀。 方药 ：小营煎《景岳全书》＋丹参 桃仁 牛膝 加减 ：大便干结者，加 胡麻仁 首乌 小腹疼痛明显者，加 五灵脂 延胡索 下腹有包块者，加 鸡血藤 三棱 莪术

1 、带下病 、 带下过多 、 带下过少的定义？ 2 、带下过多的主要病因病机？ 3 、如何鉴别带下病的各病种？ 小结