护理康复系 10 康复 1 嵇馨茹

概述  冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞， 导致心肌缺血、缺氧、坏死。  与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏 病。  主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率 高，危害极大。

 隐匿型 无症状，诊断应特别慎重  心绞痛型 包括慢性稳定型和不稳定型  心肌梗塞型 分为 Q 波型和无 Q 型； ST 段抬高型和 ST 段不抬高型  心力衰竭和心律失常型 诊断应慎重  猝死型 原发性心脏骤停

 包括不稳定性心绞痛（ UA ）、无 Q 心梗 （ NQMI ）及 Q 波性心梗（ QMI ）。  共同的机理为粥样硬化斑块破裂，凝血过 程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成 血栓。血栓可自溶，可反复形成。 临床表现的差别主要取决于血管完全闭塞 持续的时间， UA 持续 10~20 分钟， NQMI 长达 1 小时， QMI 超过 1 小时 。 临床表现的差别主要取决于血管完全闭塞 持续的时间， UA 持续 10~20 分钟， NQMI 长达 1 小时， QMI 超过 1 小时 。

 定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血 缺氧所引起的临床综合征。  发病机理：心肌供血减少：固定狭窄、痉挛、血栓形成。 心肌耗氧增加：常用指标：心率 × 收缩压  病理解剖和病理生理： 1 至少 一支冠脉主支狭窄 75% 以上（截面积） 2 心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低 3 心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能降低 心肌电生理异常，心律失常

 症状：发作性胸痛，其特征： （一）部位： 胸骨后或心前区，范围大， 放射至颈、肩、左臂尺侧等。 （二）性质： 压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。 （三）诱因： 体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等。 体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等。 （四）持续时间及缓解方式： 持续数分钟， 持续数分钟， 休息或含化硝酸甘油可迅速缓解。 休息或含化硝酸甘油可迅速缓解。 体征 体征 常无特殊，可有 S4 ，杂音， BP 增高。 常无特殊，可有 S4 ，杂音， BP 增高。

 X 线：无异常或心脏长大、肺淤血  心电图： （一）静息心电图：常正常，可有 ST-T 改变及心 律失常 （二）发作时心电图 ST 段及 T 波缺血性改变 （三）心电图负荷试验 原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血 原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血 方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏 等 方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏 等 判断标准：出现典型心绞痛或 / 及典型心肌缺 血心电图改变 判断标准：出现典型心绞痛或 / 及典型心肌缺 血心电图改变 （四）心电图连续监测（ Holter ）诊断价值有 限。 （四）心电图连续监测（ Holter ）诊断价值有 限。 放射性核素：心肌显像、负荷试验、心功能 测定。假阳性率较高。 放射性核素：心肌显像、负荷试验、心功能 测定。假阳性率较高。 冠状动脉造影：为冠心病诊断的 “ 金标准 ” ，管 腔直径狭窄 70~75% 以上。左室造影了解舒缩 功能。 冠状动脉造影：为冠心病诊断的 “ 金标准 ” ，管 腔直径狭窄 70~75% 以上。左室造影了解舒缩 功能。 适应症：（ 1 ）明确诊断 适应症：（ 1 ）明确诊断 2 ）判定病情以指导治疗（介入、手术） 2 ）判定病情以指导治疗（介入、手术） 其他：血管内超声，血管内窥镜 其他：血管内超声，血管内窥镜

 I 级：一般活动不受限，很剧烈活动时心绞 痛  II 级： 一般体力活动轻度受限  III 级： 活动明显受限，步行 1~2 个街区，一 层楼即发生心绞痛  IV 级： 一切体力活动甚至休息时均可有心 绞痛

（一）心脏神经官能症 （二）急性心肌梗塞 （三）其他疾病的心绞痛 （四）肋间神经痛 （五）其他：消化道疾病、颈椎病、膈疝、 带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等

 抗心肌缺血：（ 1 ）增加血供 （ 2 ）减少耗氧  预防并发症： 纠正各种冠心病危险因素 阿司匹林等抗血小板聚集 肝素等抗凝剂 β - 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂

一、发作时 休息、镇静、镇痛、吸氧、 速效硝酸盐（舌下含化或静滴硝酸甘油） 二、缓解期 （一）硝酸盐制剂：常规使用，常用药物包括消心痛、异乐定。 （二） β- 受体阻滞剂 显著降低心肌耗氧量 显著降低心肌耗氧量 常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美 托洛尔、比索洛尔。 常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美 托洛尔、比索洛尔。 注意事项：小剂量开始，不能突然 停药 注意事项：小剂量开始，不能突然 停药 禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性心律 失常 禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性心律 失常

（三）钙通道阻滞剂  扩张冠脉，增加血供，非二氢吡啶类降低耗氧量  常用药：维拉帕米、地尔硫卓、波依定  注意事项： 避免使用短效二氢吡啶类（硝苯地平） （四）冠状动脉扩张剂 已趋于淘汰。  双嘧达莫、胺碘酮、吗多明 （五）去除或控制诱因 如感染、发热、贫血、焦虑。 如感染、发热、贫血、焦虑。 （六）中医中药：活血化淤法、芳香温通法 （七）外科手术治疗 冠状动脉搭手术 （ Coronary Artery Bypass Graft, CABG) （ Coronary Artery Bypass Graft, CABG) （八） PTCA 及其他介入治疗 （九） 其他：低右、高压氧、体外反搏

 纠正各种危险因素  防治血栓的治疗 常规应用阿司匹林 其它抗血小板制剂 抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法令  血管紧张素转换酶抑制剂  β - 受体阻滞剂  HMGCOA 还原酶抑制剂

 阿司匹林  硝酸盐  β - 受体阻滞剂  降压药（ AECI ）  降脂药（ HMGCOA 还原酶抑制剂）  钙拮抗剂（非二氢吡啶类，用 β - 阻滞剂基础 上加用长效二氢吡啶类）

 A aspirin & anti-anginals 阿司匹林 抗心绞痛  B β -blocker & blood pressure β - 阻滞剂 控制血压  C cholesterol & cigarettes 降胆固醇 戒烟  D diet & diabetes 饮食治疗 控制糖尿病  E education & exercise 教育 运动

 包括： （ 1 ）休息时心绞痛＞ 20 分钟 （ 2 ） 2 月内心绞痛恶化 （ 3 ） 2 月内新出现的严重的劳力性心绞痛 （ 4 ）梗塞后心绞痛（ 2~4 周内） （ 5 ） Prinzmetal angina （变异型心绞痛）

 密切监测、镇静、止痛、去除诱因  抗心肌缺血：硝酸盐、 β - 阻滞剂、钙拮抗 剂  抗血栓：阿司匹林、肝素、低分子量肝 素、抵克力得、血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 受体 拮抗剂。  介入及手术治疗  监测心电图、心肌酶的演变。

 概述：心肌严重持久缺血，致缺血性坏死  病因及发病机理：管腔严重狭窄，侧枝循环未建立，以下情况使血供 进一步减少。主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞。 症状： 1 胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时间长，无诱因等。 1 胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时间长，无诱因等。 2 全身症状：发热； 小时后多见，持续一周。 2 全身症状：发热； 小时后多见，持续一周。 3 胃肠道症状 4 心律失常： 75-95% ，室性多见，其次为 AVB ，可有房颤、房速。

一、心电图 （一）特征性改变 （二）演变过程 （三）定位和范围 二、心电向量图 三、放射性核素检查 四、超声心动图 五、血液检查 白细胞 ，中性粒细胞 ，嗜酸 ， SR 白细胞 ，中性粒细胞 ，嗜酸 ， SR 心肌酶显著升高，动态演变 心肌酶显著升高，动态演变 血 Troponin T, Troponin I, 血 Troponin T, Troponin I, 血尿肌红蛋白升高。 血尿肌红蛋白升高。

 典型症状、典型心电图表现、心肌酶升高 及演变三项具备二项即可确诊。  疑诊病例应暂时按 UA 处理，定时复查 ECG 、 心肌酶等。必要时尽早冠脉造影  确诊后应分为 ST 段抬高型心梗 无 ST 段抬高型心梗

 乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流 50% ，多见于下壁心梗  心脏破裂：心包填塞、室缺、少见  心室膨胀瘤：又称室壁瘤 5-20%  心梗后综合征： 10% 心包炎、胸膜炎、肺 炎  栓塞： 1-6% 左室附壁血栓或下肢静脉血 栓脱落

（一）溶栓：应用纤溶酶激活剂  原理：  纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通  方法：静脉内、冠脉内给药，链激酶、尿激酶、 TPA ， APSAC ， SCUPA 适应症：胸痛半小时以上， 12~24 小时以内， ST 抬高 0.1mv 以上。 适应症：胸痛半小时以上， 12~24 小时以内， ST 抬高 0.1mv 以上。 （二） PTCA 直接 PTCA （ + ）支架。特别适合于伴心原性休克。 （三）冠脉搭桥手术

 室早、室速：利多卡因  室颤：除颤  缓慢性心律失常：阿托品 im / iv ，起搏治疗。 避免使用异丙肾。  快速性室上性心律失常：药物（终止发作、 控制心室率）、同步电复律

 监护, 休息, 镇静, 镇痛。  阿司匹林  ST 段抬高型尽早行静脉溶栓治疗  肝素或低分子量肝素抗凝  β - 受体阻滞剂  血管紧张素转换酶抑制（ ACEI ）  他汀类降脂药  硝酸盐  防治各种并发症

 A. Aspirin 及 ACEI  B. β -blocker ： β - 阻滞剂  C. Cholesterol lowering drugs （ 降脂治疗）