尿路感染 (Urinary Tract Infection )

肾炎 肾功能不全 泌尿系感染 其他

泌尿系感染 概论 – 病因 – 发病机制 – 病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗

病原微生物（包括细菌、真菌、病毒、支原体、 衣原体等）直接引起的尿路感染性炎症。 好发于女性，男女比例达 1 ： 10 发病率 0.9% 女性发病率 2.05% 育龄期女性多发

分类 急性感染 – 上尿路感染 急性肾盂肾炎 – 下尿路感染 急性膀胱炎 急性尿道炎 慢性感染 – 慢性肾盂肾炎

上 下

尿路自身防御机制 正常菌群生长 尿液冲洗 男性前列腺液 尿路黏膜 尿液酸性 其他

易感因素 梗阻因素 – 结石、肿瘤、膀胱反流 – 糖尿病肾病 – 多囊肾 泌尿系畸形 – 肾发育不良 – 肾盂、输尿管畸形

尿路器械应用 – 导管相关性感染 – 抗生素不合理应用 尿道口炎性疾病 机体抵抗力 – 糖尿病 – 慢性肾病 – 肿瘤 – 长期免疫抑制剂应用

婚后女性或开始性生活后女性，泌尿系感 染率明显上升！

感染途径 上行感染 – 细菌沿尿路上行 血行感染 – 少见 – 全身感染，血液播散 淋巴、直接蔓延 – 极其少见

病因 病原菌： – 主要为细菌，最常见为革兰氏阴性杆菌 – 大肠杆菌 60 ～ 80 ％ – 变形杆菌 – 克雷伯杆菌 – 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌多见于复杂性尿感

流行病学 婴儿 – 新生儿 1 ％菌尿 成人 – 男性极少见 – 女性 18 岁前 5 ～ 6 ％ 婚后 20 ％ 怀孕 60 ％

病理 急性膀胱炎 (acute cystitis) – 膀胱粘膜充血、水肿，粘膜下白细胞浸润 急性肾盂肾炎 (acute pyelonephritis) – 肾盂肾盏粘膜充血、水肿，脓性分泌物 – 肾小管上皮肿胀、坏死，管腔内脓性分泌物

病理 慢性肾盂肾炎 (chronic pyelonephritis) – 肾盂肾盏乳头部疤痕，肾小管上皮萎缩间质纤 维化 – 淋巴细胞浸润

泌尿系感染 概论 – 病因 – 发病机制 – 病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗

临床表现 下尿路感染 – 急性膀胱炎 – 急性尿道炎 上尿路感染 – 急性肾盂肾炎 – 慢性肾盂肾炎

临床表现 下尿路感染 – 急性膀胱炎 膀胱刺激征 – 尿频、尿急、尿痛 尿频、尿急、尿痛 偶见肉眼血尿肉眼血尿 实验室检查 – 血常规： WBC 正常 – 尿常规： WBC>5/HPF, 亚硝酸盐（ + ） – 中段尿培养：细菌数 >10 5 /ml

临床表现 上尿路感染 – 急性肾盂肾炎 尿路刺激征 腰痛、肾区叩击痛 可有胃肠道表现，如腹痛 肉眼血尿 合并全身症状 – 寒战、高热

临床表现 上尿路感染 – 实验室检查 血常规： WBC 升高 尿常规： WBC （ +~++++ ）， NIH （ + ） 中段尿培养 (+)

临床表现 无症状菌尿 – 无尿路感染症状 – 中段尿培养 2 次以上均为同一种细菌 – 常见于： 老年 恶液质 免疫力低下

临床表现 慢性肾盂肾炎 – 尿路感染持续反复超过半年 – 肾小管间质功能和结构改变 – 常伴尿路梗阻或尿路反流

临床表现 慢性肾盂肾炎 – 尿路刺激征 多数轻微，表现不明显 – 肾间质损害 高血压 多尿 夜尿增多 肾性糖尿

临床表现 慢性肾盂肾炎 – 实验室检查 尿常规： WBC （ -~++ ） 中段尿培养（ -~+ ） 尿蛋白定量 <1g/24h X-Ray 局灶、粗糙皮质瘢痕 肾盂积水

实验室检查 中段尿培养 其他细菌性 尿常规 血常规 肾功能 影像学

中段尿培养 – 关键方法 – 诊断 – 指导治疗 – 判断疗效

中段尿培养 – 留尿要求 无菌取样：会阴部清洁、膀胱穿刺 7 天内未使用过抗生素 尿在膀胱内停留 6-8 小时 标本在 1 小时内接种 不能留取中段尿，可考虑膀胱穿刺留尿培养

中段尿培养 – 结果判断 细菌数 ≥10 5 /ml 感染 细菌数 /ml 可疑 细菌数 <10 4 污染可能 女性，有尿路刺激征， ≥10 3 /ml 即考虑感染

其他细菌学检查 – 尿液涂片：细菌、真菌 – 仪器测定尿液细菌浓度

细菌学检查问题 – 假阳性 标本污染 尿液放置过久 检测技术 – 假阴性 抗生素应用 收集尿液时混入消毒药 局限感染

尿常规、尿沉渣 –Pro （ - ）， RBC （ - ）， WBC （ +~++++ ） –NIH （ + ） – 镜检 WBC>5/HPF –WBC 管形

尿白细胞镜下观

尿白细胞管型

血常规 –WBC 正常或升高 肾功能 – 正常 – 异常见于慢性肾盂肾炎

影像学检查 – 肾脏 B 型超声 – 腹部平片 – 静脉肾盂造影 – 逆行肾盂造影

B 超 – 肾脏大小、结构 – 肾结石 – 肾囊肿、多囊肾 – 肾积水 立位腹平片 – 泌尿系结石，特别是输尿管结石

膀胱结石（腹部平片）

静脉肾盂造影、逆行肾盂造影 – 泌尿系结石 – 输尿管梗阻

IVP ：左 输尿管 下段结 石，左 输尿管 增粗， 左肾盂、 肾盏显 著扩大

泌尿系感染 概论 – 病因 – 发病机制 – 病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗

诊断 急性膀胱炎 – 女性 – 有膀胱刺激症状 – 尿白细胞增多 – 中段尿培养菌落数 ≥10 5 /ml – 若无临床症状，则需重复培养菌落数 ≥10 5 /ml ， 且为相同菌

诊断 急性肾盂肾炎 – 发热， T>38 度 – 腰痛 – 尿路刺激征 – 肋脊点疼痛和叩击痛 – 尿白细胞增多 – 中段尿培养菌落数 ≥10 5 /ml – 血象升高

注意 男性诊断泌尿系感染，必须查找易感因素， 如泌尿系结石、畸形、反流、肿瘤等！

诊断 慢性肾盂肾炎 – 肾盂肾炎迁延半年以上 – 造影显示肾皮质疤痕、肾盂变形 – 肾脏外形不整，大小不等 – 肾小管功能受损 – 尿路常伴有功能或器质性梗阻

鉴别诊断 全身感染性疾病 急慢性肾炎 肾结核 尿道综合征 男性前列腺炎

鉴别诊断 上尿路感染和下尿路感染

泌尿系感染 概论 – 病因 – 发病机制 – 病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗

治疗 一般治疗 抗生素应用

治疗 一般治疗 – 多饮水，勤排尿，不憋尿 – 局部卫生 – 碱化尿液 碳酸氢钠

治疗 抗生素应用 – 何时选择抗生素 有尿路刺激征 尿常规 WBC （＋） 清洁中段尿培养（＋） – 抗生素种类选择 原则上选择泌尿系浓度高药物（原型） 喹诺酮类 头孢菌素类 青霉素类 根据中段尿培养药敏

抗生素 – 疗程和给药途径 急性膀胱炎 – 口服用药 – 应用 3 日 – 复查尿常规 急性肾盂肾炎 – 静脉用药 – 应用 14 天 – 观察体征 – 复查清洁中段尿

慢性肾盂肾炎 – 查找并去除病因 – 急性发作，抗生素 14 日疗法 – 联合应用抗生素

特殊尿路感染 再发性尿路感染 妊娠期尿路感染 男性尿路感染 导尿管相关性尿路感染 无症状性菌尿

病例 1 王 × ，女， 28 岁 发热、尿急、尿痛 1 天 Tmax 39 度，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳 痰，无腹痛、腹泻 昨夜腰痛明显 化验血 WBC 17.0×10^9/L ；肝肾功能正常； 尿 Rt ： WBC （ +++ ）， RBC （ ++ ）， PRO （ - ）。

初步诊断？ 进一步检查？ 需要鉴别？ 如何治疗？

病例 2 吕 × ，男， 32 岁 发热、尿痛、尿急 1 天 Tmax 39 度，伴畏寒、腰痛 查血 WBC 20×10^9/L ；尿 WBC （ +++ ）， RBC （ ++ ）

初步诊断？ 进一步检查？ 需要鉴别？ 如何治疗？

尿频、尿急、尿痛 尿频 – 单位时间内排尿次数明显超出正常范围 正常人排尿次数：日间 4-6 次，夜间 0-2 次 尿急 – 一有尿意即需立刻排尿 尿痛 – 排尿时会阴部、耻骨上区和尿道内挛缩样疼痛 或尿道烧灼感 B

肉眼血尿（ gross hematuria ）： 1000ml 尿中含血 >1ml B