孕早期鉴别诊断及产科病史、检查
子宫内膜结构
正常月经的发生 雌激素使子宫内膜增殖 孕激素使子宫内膜发生分泌 反应 子宫内膜脱落月经来潮
妊娠时出血 正常妊娠无阴道流血 胚胎枯萎或其它原因导致的滋养细胞功 能下降时有流血
流产 意义：对种群质量有重要意义。 发生率：高达 30% ，有临床表现者仅占 1/3 。 先兆流产 难免流产
病因 胎儿因素：染色体异常 母亲因素：慢性疾病、子宫畸形等 免疫因素 特发性
临床表现及辅助检查 停经后阴道流血 血 HCG 测定 超声检查
异位妊娠的临床表现 异常阴道出血 腹痛 腹部包块
辅助检查 血 HCG 超声检查 后穹窿穿刺 腹腔镜检查
异常阴道出血的鉴别诊断 妊娠相关疾病 功血 器质性子宫疾病
产科病史及检查
孕早期 了解月经史、孕产史、家族史 重点 1 ：正确推算预产期 重点 2 ：评估有无出生缺陷高危因素
推算预产期 根据末次月经计算：末次月经日期的月 份加 9 ，日加 7 ；适于月经周期规则者。 根据排卵日计算：排卵日前 14 天为末次 月经第 1 天。 根据 B 超检查推算：早孕期 B 超可较准确 地估计出胎龄；根据胎龄计算预产期。
出生缺陷高危因素 化学因素 物理因素
孕中期 骨盆外测量 产前筛查、产前诊断及畸形筛查 糖尿病筛查
唐氏筛查
羊水穿刺染 色体核型检 查
神经管缺陷筛查 无脑儿 脊柱裂 脑膨出
糖尿病筛查 孕 周进行 OGTT 空腹口服葡萄糖 75g ，测定空腹血糖和餐 后 1 小时和 2 小时血糖 诊断标准： mmol/l
孕晚期 了解胎儿情况：胎动、胎心监护、超声 了解母亲情况：重点关注血压、尿蛋白、 血常规和生化检查。 临床前评估头盆关系，判断能否阴道分 娩。
胎心监护
早期减速
四步触诊法
超声检查 胎儿各径线 羊水 脐血流和大脑中动脉血流
胎儿径线
病例讨论
病例一 女性患者， 29 岁，已婚育。因 “ 停经 2 月余，下腹痛 2 小时， 伴头晕、心悸 ” 于 4-13 急诊入院。 Lmp2-7 。 3-30 、 4-6 查尿 HCG 阳性，但 B 超均未见孕囊。入院前 2 小时，突觉下腹剧 痛，伴肛门坠胀感。急诊 B 超提示： “ 子宫 67×67×56mm ，内 膜 11mm ，左卵巢 36×35×27mm ，子宫上方回声紊乱区 85×43×48mm ，盆腹腔大量积液 ” 。 既往史：月经周期规则， 6/28 天。 ， 3 年前剖宫产史 ， 1 年半前人工流产史，未避孕。其它无特殊。 体检：心率 108 次 / 分，血压 75/45mmHg ，肤色口唇苍白，下 腹压痛伴反跳痛，移动性浊音＋。 妇科检查：宫颈举痛，宫体中位、饱满，双侧附件压痛。
病例二 女性患者， 32 岁，已婚未育。因 “ 停经 41 天，不规则阴道流血 12 天 ” 于 入院。 Lmp10-4 ， 11-2 起少量阴道深褐色分泌物 ， 11-5 外院查尿 HCG 阳性， B 超未见宫内胚囊，给予中药保胎 及黄体酮注射。自觉阴道分泌物持续为深褐色，但未见组织 物排出，伴左下腹隐痛。 急诊查尿 HCG 阳性， B 超提示 ： “ 子宫内膜 6mm ，左卵巢内侧混合性结构 16×14×10mm ，盆 腔少量积液 ” 。 既往史：月经周期规则， 5/26 天。 ，婚后 3 年未育，婚 前曾有两次人工流产史， 5 月前外院输卵管通液治疗。 体检：心率 80 次 / 分，血压 110/75mmHg 。下腹软，无压痛， 移动性浊音阴性。 妇科检查：宫颈无举痛，宫体前位、饱满，双侧附件未扪及 明显包块，无压痛。
病例三 女性患者， 40 岁，因 “ 停经 2 月，反复阴道流 血 4 天 ” 于 1-28 急诊。 Lmp12 月初， 4 天前少量 阴道流血， 5 小时前下腹阵痛伴阴道流血增多 。 既往史：近一年月经周期不规则， 7 ～ 10/26~40 天，伴经期腹痛。 ， 10 年前 行剖宫产术，产后 7 月放置 IUD 避孕至今。 体检：腹软，无压痛反跳痛，未扪及包块。 妇科检查：阴道内见较多血块；宫颈口见组 织物嵌塞，宫颈无举痛；宫体如孕 8 周大小， 稍有压痛。
病例四 女性患者 ， 18 岁，既往月经不规则，因 “ 停经 2 月，大量阴道出血 1 天 ” 就诊。未婚 有性生活，既往月经不规则， 3~5/35 ～ 60 天， Lmp11-3 。妇科检查：阴道内见较多 血块；宫颈无举痛；宫体正常大小，稍 有压痛。