建立醫學中心社區健康促進模式～從院區整合到社區健康營造 報告日期：97.07.23 報 告 人：陳順勝副院長

研究背景及目的 新制醫院評鑑(1.2.1、1.6.1、1.6.2、1.7.1) 著重醫學中心對社區健康的任務與責任，強調醫學中心定位自身的角色、任務，以社區為導向積極推動社區健康促進活動及參與社區健康營造工作。 醫學中心六大任務之一(權重佔20%) 擔任全國醫療水準提升與帶動社區醫療任務並具有其醫療特色。 本院社會責任 以帶動與提升社區醫療水準，營造社區健康，積極配合衛生政策，協助社區防疫與保健外，以關懷社會，扶持弱勢團體為最高目標。 整合全院進行中之社區醫療活動

規劃過程 成立社區醫學部(目標) P 設置健康發展中心暨 推動小組 擬訂五大構面及組織機能 D 草擬八項子計劃 計劃整合及申請審查 C、A 97.01 成立社區醫學部(目標) 負責人：陳肇隆院長 P 設置健康發展中心暨 推動小組 97.01 | 97.02 召 集 人：陳順勝副院長 副召集人：郭明和高專 負責人：徐淑婷醫師 廖上智醫師、龔福財部長 陳順勝副院長 王景弘醫師 王慈柔醫師 陳肇隆院長、蔡來蔭主任 陳偉熹醫師 林宏昇醫師 擬訂五大構面及組織機能 D 97.02 | 97.06 草擬八項子計劃 計劃整合及申請審查 97.07 負責人：黃秋慧專員 C、A 97.08 執行計劃及成果報告 負責人：各子計劃主持人

計劃整合大綱 計畫類別 三年期整合型計畫 總計劃主持人 陳肇隆院長 計劃(副)召集人 陳順勝副院長、郭明和高專 整合型總計劃名稱 建立醫學中心社區健康促進模式~ 從院區整合到社區健康營造 計畫經費別 申請社服基金補助 計劃連絡人/電話 黃秋慧專員 / 07-7317123ext2013 計劃執行期程 97年08月01日~100年07月31日

各子計劃名稱 項次 總計劃名稱 子計劃名稱 計劃主持人 壹 長庚醫護社區健康營造 長庚醫護社區健康營造模式之推展 徐淑婷醫師 貳 推展社區健康營造 鳥松鄉及高雄縣都市原住民社區健康營造 廖上智醫師 鳥松鄉無檳榔社區推展 陳順勝副院長 鳥松鄉健康促進社區認證 陳肇隆院長 參 整合社區醫療 鳥松鄉高血壓、高血脂、高血糖及慢性腎臟病社區篩檢計畫 少年肝臟疾病病因轉變的探討-鳥松鄉國中生的研究 王景弘醫師 以家庭為主之社區罕病關懷計畫 王慈柔醫師 肆 衛教與倫理教育 發行社區醫學簡訊 高雄縣社區腦中風疾病衛教 陳偉熹醫師 台灣醫療史料研究及教育模式之建立與成效之評估 醫學倫理教案研討 建構以病人為中心之醫療照護模式 伍 流病與學術成果 高雄縣鳥松鄉腦中風流行病學 林宏昇醫師 社區流行病學資料彙總 郭明和高專

各子計劃研究摘要(一) (一)長庚醫護社區健康營造 背景與目的： 長庚醫護社區為一特殊的社區，組成成員為在醫院工作的健康專業人員及其家屬。本計劃乃是透過兩年期以員工協助方案的主動式健康管理策略，促進長庚醫院醫護社區居民的身心健康，並邁向以由下而上自主參與的社區健康營造的理想。 方法： 1.以健康管理師與社區管理委員會的角色功能為核心，以戶為單位，主動關 懷身心健康促進，並藉由關懷與篩檢發現高危險群 2.透過積極的健康管理方式，登錄管理各項篩檢的結果，避免醫療重覆使用 並增進居民的健康自我管理，或連結相關健康或醫療資源，將高危險群轉 介到醫院，做進一步的二級與三級預防的疾病治療與復健 3.根據居民需求辦理各類身心健康促進活動，以提高身心健康意識與提升家 庭與親職功能。

各子計劃研究摘要(二) (二)鳥松鄉及高雄縣都市原住民社區健康營造 背景與目的： 共有五個社區健康推廣活動，分別為「高雄縣都巿原住民慢性腎病防治篩 檢計劃」、「都市原住民子宮頸癌預防篩檢計劃」、「都市原住民肝炎及 肝癌篩檢計畫」、「社區慢性腎臟病就醫行為與認知趨向研究」及「老人 跌倒整合預防保健介入模式建置先驅研究」。 方法： 為能連結活動資源，於辦理篩檢場次或相關活動時，發放「參與社區健康 篩檢民眾之健康促進生活型態及其相關因素之探討」問卷調查，以藉此能 更直接了解民眾之健康需求。

各子計劃研究摘要(三) (三)鳥松鄉高血壓、高血脂、高血糖及慢性腎臟病社區篩檢計畫 背景與目的： 依國民健康局、國家衛生研究院於94年辦理之「國民健康訪問調查」發現：15歲以上民眾患有心臟病之比率佔4.78％，且隨年齡增加而遞增；高血壓是心臟病患最常見之合併疾病，其次為高血脂。本縣93年十大死因資料得知：第一位為惡性腫瘤，第二位心臟病、第三位腦血管意外、第四位糖尿病、第八位腎病變及第十位高血壓疾病，均與心血管疾病相關，故配合國健局每年於社區推動三高篩檢活動，希望能夠早期篩檢，適當治療，更重要對高危險的篩檢個案積極介入，延緩慢性病的發生。 方法： 1.對鳥松鄉社區民眾每年辦理三高、尿液及腎臟功能篩檢服務，進行心血管 、腎臟疾病高危險群民眾評估調查，並完成規劃社區心血管、腎臟疾病防 治網，建立心血管、腎臟病高危險民眾健康資料庫、流行病學資料庫及個 案管理照護模式，包括個案健康分級、衛生教育、追蹤及轉介的標準作業 程序 2.成立組織推動小組，建置鳥松鄉心血管\糖尿病\腎臟病防治照護網及擬訂 防制計劃及高危險群篩檢個案管理模式。

各子計劃研究摘要(四) (四)發行社區醫學簡訊 背景和目的： 社區醫學之目的是以社區為中心，而去發展適合社區之健康照顧模式，讓 獨立之社區中之居民依其生活和環境特性，獲得符合該特性之醫療資源。 也相對地因為讓社區更健康，也因而帶動區域經濟和民生，互相得利。為 達此理想，在欲進行社區醫學任何階段，資訊必須快速交流。因此，資訊 平台之設立非常重要。 方法： 建立院內網頁和紙本簡訊，作為本院社區醫學與同仁之間之溝通橋樑。平 台之建立分二個部份。第一部份為院內網頁，目的是建立院內網頁，讓院 內同仁即時看到本院社區醫學之動態消息。第二部份是利用紙刊刋登本院 社區醫學動態外，也加上社區醫學介紹、活動心得、研究介紹、成果報告 等其他內容，向院內同仁雙向宣導。簡訊在每個月的第一和第三週之週五 ，隨本院醫學簡訊一同發放；故每一個月有二期，每年合計有24期。

各子計劃研究摘要(五) (五)高雄縣社區腦中風疾病衛教 背景和目的： 依據衛生署統計資料，我國腦中風之發生率和死亡率始終居高不下，對家 庭、社會和國家產生非常巨大的負擔，不只是衛生問題，而是已經是社會 和國家問題。究其原因，多由於民眾對腦中風之致病原因、發生機轉、治 療方法和預後防治，皆並不明瞭。 方法： 由財團法人長庚紀念醫院高雄分院和高雄縣政府衛生局合作，以腦血管科 製作衛教資料，在高雄縣二十七個行政區內作教育宣導。同時，也將民眾 疑問編輯成冊，作為以後之參考。

各子計劃研究摘要(六) (六)少年肝臟疾病病因轉變的探討-鳥松鄉國中生的研究 背景： 台灣在七十年代是一個A型肝炎盛行地區及B型肝炎盛行地區，成年人C型肝炎盛行率 為1% 到 2%。台灣C型肝炎盛行率有地理差異，一些中南部鄉鎮為同時B型肝炎及C型 肝炎感染的盛行地區。高雄縣鳥松鄉人口約為四萬三千。鳥松鄉有2所國中，總共 1697位學生。過去對於鳥松鄉青少年A型肝炎感染、B型肝炎感染、C型肝炎感染及C 型肝炎感染後的慢性比率並無研究。過去也無青少年非慢性B型肝炎及C型肝炎感染 引起的轉銨脢異常原因的分析報告。在兒童及青少年，目前非酒精性脂肪肝(炎)引 起的肝機能異常比率逐漸增加並已經造成臨床問題。 研究目的與方法： 1.探討鳥松鄉青少年A型肝炎，B型肝炎表面抗原及C型肝炎血清抗体盛行率 2.探討鳥松鄉青少年慢性C型肝炎感染的比率及基因型 3.對於鳥松鄉青少年非B型肝炎及C型肝炎感染的轉銨酶異常者，來分析非慢性B型肝 炎及C型肝炎感染引起的肝機能異常原因 4.對於肝機能異常的學生，將行肝臟超音波檢查，檢驗飯前血糖, 血脂肪, 胰島素 及計算胰島素抗性( HOMA index)來探討非酒精性脂肪肝是否是轉胺脢異常的原因 。同時我們將對於肝機能異常的學生及年齡相匹配的肝機能正常學生,進行血脂肪 , ferritin, adiponectin, 胰島素抗性( HOMA index)及肥胖的病例對照研究。

各子計劃研究摘要(七) (七)以家庭為主之社區罕病關懷計畫 背景和目的： 一個先天遲緩之新生兒，常對其家人帶來額外之經濟及情緒的壓力。另外，遲緩兒之父母須適應他們新的角色，他們必須面對很多問題。一般而言，家有遲緩兒之父母比家中沒有遲緩兒之父母較容易有較大之壓力及挫折感。一旦患兒被懷疑患有罕見之先天異常後，很多父母會出現否認、震驚、憤怒、沮喪、自責、罪惡感、及隔離感等之負面情緒。很多父母被迫減少社交活動，這更使的他們心生不滿。罕見疾病，尤其那些具有遺傳性的，常常是一種慢性折磨且很可能會危及生命之疾病。因為疾病之發生率很低(小於萬分之一的人口)，所以正確之診斷，常是非常困難的。然而診斷、病程發展之不確定性以及相關資訊之缺乏，更增加父母之負面情緒。故針對家中患有罕見疾病之家庭，作一個以家庭為單位之整體關懷計畫，以增加家庭成員之照護能力及心理健康。 方法： 就家中患有罕見疾病之家庭成員，作問卷調查。而問卷調查之設計主要是評估患兒之父母所面臨之壓力、及是否獲得足夠之社福資源，來決定介入性支持所可能面臨之變異數。另針對不同態度之家庭，以調查之結果，結合醫學遺傳醫師及遺傳諮詢員(對疾病之診治及諮詢)、精神科醫師(婚姻及心理諮詢)及社工家訪人員，就不同之家庭問題，擬定不同之介入性支持策略。

各子計劃研究摘要(八) (八)高雄縣鳥松鄉腦中風流行病學 背景和目的： 腦中風多年來一直位居國內十大死因中的第二名，亦是高雄縣近年死亡原 因排第三名的疾病。它是造成成人失能最主要的疾病，也是成人失智症第 二常見的原因。醫學科技一直在進步，腦中風導致死亡率雖然有降低，但 發生腦中風的人數卻逐年上升。本院位於高雄縣鳥松鄉，針對鳥松鄉居民 的醫療照顧一向提供優良的醫療服務，隨著社會進步，預防醫學之效用日 益顯著。故而我們預計針對鳥松鄉居民實施腦中風危險因子調查，幫助鄉 民了解自己身體狀況與腦中風的危險因子，並且協助居民妥善控制腦中風 的危險因子，做好初級醫療預防的工作。 方法： 1.建立鳥松社區的健康資料庫，監測高危險群個案 2.針對高危險群提供疾病控制和預防  

各子計劃每年經費初核 計劃名稱 主持人 申請經費 院區核定 建立醫學中心社區健康促進模式-從院區整合到社區健康營造 (人事費) 陳肇隆 2,065,500元 長庚醫護社區健康營造模式之推展 徐淑婷 2,096,990元 700,000元 鳥松鄉及高雄縣都市原住民社區健康營造 廖上智 4,452,920元 1,500,000元 鳥松鄉無檳榔社區推展 陳順勝 0(國健局補助) 鳥松鄉健康促進社區認證 鳥松鄉三高及慢性腎臟病社區篩檢計畫 5,936,140元 少年肝臟疾病病因轉變的探討-鳥松鄉國中生的研究 王景弘 4,093,841元 1,000,000元 以家庭為主之社區罕病關懷計畫 王慈柔 495,700元 300,000元 發行社區醫學簡訊 176,000元 高雄縣社區腦中風疾病衛教 陳偉熹 605,100元 400,000元 台灣醫療史料研究及教育模式之建立與成效之評估 0(申請CMRP補助中) 醫學倫理教案研討 建構以病人為中心之醫療照護模式 0(高屏醫療網補助) 高雄縣鳥松鄉腦中風流行病學 林宏昇 4,074,900元 社區流行病學資料彙總 郭明和 合 計 23,997,091元 8,341,500元

預定進度甘梯圖（Gantt Chart） 項目 月次 第 1 月 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 籌組社區醫學部工作小組 項目 月次 第 1 月 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 籌組社區醫學部工作小組 籌設社區醫學部籌備會議 各子計劃研擬及檢討 計劃彙總呈報及聘任研究助理 計劃執行推動 期中成果報告 續計劃執行推動 期末成果報告及第一年經費核銷 第二年計劃申請 期末成果報告及第二年經費核銷 第三年計劃申請 期末成果報告及第三年經費核銷

預期效益(一) 計劃別 預期效益或成果指標 長庚醫護社 區健康營造 ►能於社區發展之教學或訓練場合提出長庚醫護社區居民之人口 結構 ►能根據調查結果提出居民相關健康需求 ►能於社區發展之教學或訓練場合列出長庚醫護社區居民的十大 健康需求及改善策略 ►能根據老、婦、幼、與在職居民等四類族群，分別舉出前三項 健康需求的改善策略 ►居民加入計劃，領有健康存摺，紀錄每一家庭成員的篩檢紀錄 ，以及參加健康促進活動的紀錄，據以健康自主管理 ►建置長庚醫護社區的健康資料庫，回饋給居民與管理委員會做 為社區健康營造計畫與實施的基本資料。 ►能以行動研究專案提出實踐策略報告 ►完成至少二項改善社區長庚醫護社區居民健康需求之具體策略 ►評估長庚醫護社區居民對於健康管理師主動健康管理之方式改 善居民健康需求具體策略之滿意度

預期效益(二) 計劃別 預期效益或成果指標 鳥松鄉及高 雄縣都市原 住民社區健 康營造 ►藉由舉辦衛教活動深入社區與原住民適度溝通，同步進行健康行為調查及檢測血清肌 酸酐及尿液。並在活動中進行第二次甚至第三次訪談，提供正確之腎臟病防治知識。 ►建立高雄縣都市原住民慢性腎病之流行病學資料。 ►建立高雄縣都市原住民醫療資源之網絡，提供醫療上之選擇及必要之疾病防治觀念。 ►藉由舉辦衛教活動深入社區與原住民適度溝通，提供正確之子宮頸癌防治知識。 ►建立高雄縣都市原住民子宮頸癌之流行病學資料。 ►建立都市原住民B型肝炎，C型肝炎和酒精性肝炎的盛性率。 ►提供肝臟疾病的正確知識，衛教肝炎患者定期接受檢查，需要治療的肝炎病患則加以 轉介。 ►對高危險群病人進行肝癌篩檢，以期能篩檢出早期肝癌的病例加以轉介接受治療。 ►比較多種篩檢的標記(不正常的肝功能，HBsAg，anti-HCV Ab，AFP，platelet)來看哪 一種標記是能篩檢出肝癌的最好選擇。 ►提供都市原住民高品質的醫療服務，有助於提升本院參與社會服務的優良企業形象。 ►對於有肝炎的都市原住民完成利於後序追蹤之資料建檔，後續完成長期追蹤研究。 ►提供社區基層醫療醫師及社區民眾對於慢性腎臟病之認知及因應之治療方向及就診方 式分析，建立腎臟疾病認知篩檢個案管理系統資料庫，做為公共衛生分析統計的資料 ，藉以正確規劃社區慢性疾病防治及醫療重要政策依據。 ►提昇社區基層醫護人員對於慢性腎臟病及醫療就診趨向方式認知及腎臟疾病疾病防治 的專業知能。 ►落實社區初段預防的功能和效益，藉由健康行為、知識及衛生教育建立正確疾病認知 及就醫行為。

預期效益(三) 計劃別 預期效益或成果指標 鳥松鄉高血 壓、高血脂 、高血糖及 慢性腎臟病 社區篩檢計 畫 發行社區醫 學簡訊 ►建立鳥松鄉心血管/糖尿病/腎臟病高危險健康分期管理模式 ，藉由回饋鄉里，建立鳥松鄉高危險民眾健康資料庫，做為 公共衛生分析統計的資料，藉以正確規劃鳥松鄉在成人病防 治重要政策依據。 ►提昇鳥松鄉基層醫護人員對心血管/糖尿病/腎臟病防治的專 業知能。 ►落實社區初段預防的功能和效益，追蹤高危險群民眾，藉由 健康行為、知識介入延緩疾病的發生。 發行社區醫 學簡訊 ►營造社區醫學文化 ►加強居民醫學認知以促進健康 高雄縣社區 腦中風疾病 衛教 ►透過整合後長期有計劃性地推動城鄉衛教。 ►經由有計劃性、系統性之衛教宣導，分享給高高屏地區，由民 眾回饋之資料，安排符合民眾需要之醫療和活動。

預期效益(四) 計劃別 預期效益或成果指標 少年肝臟疾 病病因轉變 的探討-鳥 松鄉國中生 的研究 ►探討鳥松鄉青少年A型肝炎，B型肝炎表面抗原及C型肝炎血清抗 体盛行率 ►探討鳥松鄉青少年慢性C型肝炎感染的比率及基因型 ►對於鳥松鄉青少年非B型肝炎及C型肝炎感染的轉銨酶異常者， 檢驗抗核心抗體 (ANA)、抗粒腺體抗體(AMA)、serum ceruloplasmin、胰島素( insulin level)、alpha1- antitrypsin level、ferritin、adiponeptin來分析非慢性B型 肝炎及C型肝炎感染引起的肝機能異常原因 ►對於肝機能異常的學生，將行肝臟超音波檢查，檢驗飯前血糖 、血脂肪、胰島素及計算胰島素抗性( HOMA index)來探討非酒 精性脂肪肝是否是轉胺脢異常的原因。 ►同時將對於肝機能異常的學生及年齡相匹配的肝機能正常學生 ，進行血脂肪、ferritin、adiponectin、胰島素抗性(HOMA index)及肥胖的病例對照研究。

預期效益(五) 計劃別 預期效益或成果指標 以家庭為主 之社區罕病 關懷計畫 高雄縣鳥松 鄉腦中風流 行病學 ►評估罕病患兒之父母所面臨之壓力、及是否獲得足夠之社福資 源，來決定介入性支持所可能面臨之變異數。 ►針對不同態度之家庭，以調查之結果，結合醫學遺傳醫師及遺 傳諮詢員(對疾病之診治及諮詢)、精神科醫師(婚姻及心理諮詢 )及社工家訪人員，就不同之家庭問題，擬定不同之介入性支持 策略。 高雄縣鳥松 鄉腦中風流 行病學 ►了解鳥松鄉腦中風流行病學現況利用流行病學的方法分析各種 杜會、行為、生活形態、危險因子，用以對照疾病、殘障、失 能或死亡等各種情形。建立資料庫、世代更新。 ►探討由流行病學調查得到的資料，探討是否符合現有醫學的水 準和設計符合未來醫療水準的醫療服務。 ►針對高危險群提供預防保健服務、疾病控制的基礎。

以上報告