Radiologic Interpretation of Malignant Diseases in Jaws 牙科放射線學(2) Radiologic Interpretation of Malignant Diseases in Jaws 顎骨惡性腫瘤放射線所見 陳玉昆教授: 高雄醫學大學 口腔病理科 07-3121101~2755 yukkwa@kmu.edu.tw

學 習 目 標 牙齦癌侵犯顎骨的放射線類型 骨肉瘤(Osteosarcoma)的放射線類型 顎骨腫瘤良性與惡性的放射線鑑別 References 1. 口腔影像的臨床診斷, 2nd edition, Chapter 10, p.191-226 2. Kaohsiung Medical University, Oral Pathology Department

(1) 浸潤型 (permeated type) 如水滲透進入砂當中的樣子，界線不清楚、邊緣不規則 Inferior alveolar canal Inferior cortex Ref. 1

(2) 蟲食型 (moth-eaten type) 呈現被蟲蠶食的散落狀，病巢內有殘留骨質斷片 Inferior alveolar canal Inferior cortex Ref. 1

Squamous cell carcinoma (3) 船底型或器皿狀(pressure type) 呈現船底或盤子狀，手掌一壓像要被吸收的樣子，其特徵是界限較清楚，但邊緣部分呈現滲透不規則狀 Squamous cell carcinoma Inferior alveolar canal Ref. 1 Inferior cortex

牙齦癌侵犯顎骨放射線類型進一步解說 (1) 蟲食狀(moth-eaten appearance)* 的外觀 表現 骨髓炎的病症中也有蟲食狀的表現，但這 是非連續性蟲食骨片，遠離病巢中心處也 可看見，而且病灶傾向近遠心方向擴大 牙齦癌的蟲食狀態屬於連續性的，可看到 一大片X光透過像，從滲透開始處廣範擴 大，且病灶的擴大多屬垂直方向

牙齦癌侵犯顎骨放射線類型進一步解說 (2) 浮動齒 (Floating teeth)* 被侵入的齒槽骨繼續受破壞時，牙齒周圍 充滿了腫瘤組織，使牙齒變成浮動狀態稱 之浮動齒 (floating 或 tooth standing in space) 浮動齒現象並非牙肉癌的專利特徵，嚴重 的牙周炎也常出現相同影像 (3) 釘狀根 (Spiked root)* 齒槽骨牙根有被吸收的影像，牙根吸收的 邊緣呈不規則，多數是牙根周圍全部被吸 收，牙根尖部呈釘狀，所以稱為釘狀根

Case 1 右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌) 1: 邊緣有不規則的骨吸收影像 2: 屬於蟲食狀的骨破壞，與骨髓炎(osteomyelitis)不 同，是連續性，而且侵蝕開始處的齒槽嵴有較寬的開口 3: X光透過像周圍沒有像骨髓炎有瀰漫性的骨質硬化現象。 本病例併有慢性發炎，仍可見骨質硬化緣 4: 可見腫瘤的軟組織的黑影(a圖) 5: 右下5成了浮動齒 Ref. 1

Case 1 右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌) 右下5的齒槽骨其遠心側被吸收破壞甚至到達根尖部 Ref. 1

Case 1 右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌) 1: 浸潤狀態的骨質破壞(infiltrative bone destruction) 2: 界線不清楚 3: 舌側的皮質骨斷裂影像，這是惡性腫瘤及骨髓炎特有的現象 4: 頰側正常的皮質骨 **舌側皮質骨開始被破壞的情況可以藉 由咬合面x光透過像(radiolucency)得知 Ref. 1

Case 1 右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌) d: 牙齒拔除前在某牙科診所拍攝的X光透過像 1: 右下6近心跟周圍的齒槽骨有垂直性的吸收 2: 骨吸收的界限不清楚 3: 牙結石(calculus) 4: 外斜線(external oblique ridge) Ref. 1

Case 1 右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌) 後來 a: 左圖為拔牙後3個月傷口未癒，同診所拍攝根尖片 1. 傷口未癒合 2. 被吸收的齒槽骨有界線不清楚的浸潤狀態(ill-defined and infiltrative)，右下5遠心側齒槽骨仍保全(箭頭) Ref. 1

Case 1 右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌) Nucleons inhabit energy levels in the nucleus analogous to electron shells. Tc99m(鎝)is a metastable(激發態) isotope in which the nuclear state is higher than ground state. It decays to ground state by emitting a  photon. The half-life of the metastable state is measured in days. The half-life of Tc99m is 6.01 h & 6.047 h respectively. The short half-life & relatively low-energy emission make this an ideal isotope for medical scanning. Bone Scan f: 99mTc(Technetium)-MDP(鎝-99m甲基雙磷酸鹽)的骨Scintigram(閃爍圖) 惡性疾病的骨閃爍檢查Scintigram，是對惡性新生物所生反應性骨代謝的動態表現出來的一種檢查，比X光透過像能顯出更寬廣的範圍。而在早期就能由99mTc-MDP的集積像來辨認出有否惡性疾病 Tc 99m decays Tc 99(同核異構體). The Tc 99 isotope is a  emitter having a half-life reported as 2.12x105 yrs & 2.14x105 yrs respectively.  emission is not accompanied by  radiation. Ref. 1

Case 2 右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌) 1: 右側下顎臼齒部有較明顯界線的骨破壞像，這樣牙齦癌的 顎骨浸潤現象之界線較清楚 2: 下顎管(mandibular canal) 3: 頦孔(mental foramen) Ref. 1

Case 2 右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌) 1: 右側下顎大臼齒舌側的皮質骨有不規 則斷裂與破壞 2: 病巢前方部位舌側的皮質骨 3:舌的影像(tongue) 4: 頦結節(genial tubercle) ** 咬合X光透過像，為了觀察皮質骨的頰舌方向的情況，再次強調必要有有效的X光透過像幫助 Ref. 1

Case 2右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌) 1: 牙科X光透過像可見缺骨部分境界不清楚 ，邊緣不規則的浸潤狀骨吸收 (infiltrative bone resorption)， 也就是浸潤現象(pressure type) 2: 腫癌的軟組織(soft tissue outline of the tumor) 3: 右下8的牙骨質肥大hypercementosis Ref. 1

Case 2右側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌) 99mTc-MDP的骨Scintigram正面像&右側像 1: 病巢集中部(X光透過影有廣範圍集中) 2: 眼窩 (orbit) 3: 鼻腔 (nasal cavity) 4: 上顎骨 5: 頸椎 (cervical spines) Ref. 1

Case 3 左側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌) mandibular canal 1: 左側下顎大臼齒部的齒槽骨可見到界線清楚的骨吸收影像，可說為船底 型或器皿狀(pressure type) 2: 仔細觀察可見骨吸收的邊緣很不規則(irregular) 3: 病巢內還有殘根 4: 病巢周圍有骨硬化的影像，可能因殘根的緣故合併有炎症，所以骨就有 硬化現象。原則上，牙齦癌的浸潤所致骨的破壞使病巢呈現X光透過像， 其周圍是不會有骨硬化的 5: 腫瘤的軟組織塊soft tissue mass of the tumor Ref. 1

Case 3 左側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌) b: 下顎骨體側斜位(Oblique lateral view)X光透過像 可見到界線清楚、邊緣不規則的骨吸收影像，腫瘤向骨質壓迫吸收的情況，就形成船底型的骨吸收影像 Ref. 1

Case 4 左側下顎犬齒~小臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌) Panorex X光透過像上看到下顎左側犬齒部至其遠心部有骨吸收影像(箭頭)(但下顎前齒因偏離了斷層幅以致扭曲，不易辨識) Ref. 1

Case 4 左側下顎犬齒~小臼齒部牙齦癌 左圖：牙科X光透過像顯示對側是正常的來做比較 中圖： 1: 全部有界線清楚的骨吸收現象 2: 左下3近心側齒槽骨吸收影像的邊緣呈現不規則，界線不清楚， 有浸潤性的骨吸收(infiltrative bone resorption) 3: 再注意看在骨破壞影像中有齒根或4:被吸收成針狀的骨片， 也就是針狀根(spiked root) 4: 左下3只見到近心上側的齒槽骨板(lamina dura)，遠心根尖側 至周圍全部被浸潤了 Ref. 1

Case 5左側下顎臼齒部牙齦癌 (鱗狀細胞癌) 此牙齦癌侵犯下顎骨的類型屬： Permeated type Pressure type Moth-eaten type Ref. 2

Our Case Delayed healing of extraction wound of left lower second molar for about 3 weeks Ref. 2

Radiographic Examinations (1) Rationale for X-ray taking 臨床檢查顯然存在一個underlying intrabony lesion Panorex Occlusal view (mesial-disal dimension) (buccal-lingual dimension)

Panoramic Film (1) Panorex showed an ill-defined radiolucency with ragged, irregular border, approximately 3.0 x 2.5 cm in diameter over the left mandible body area Ref. 2

Panoramic Film (2) Extending from left superior alveolar ridge down to the inferior border of mandible, & from edentulous tooth 37 area posterior to ramus & angle Loss of cortical outline of ID canal is noted Ref. 1

Occlusal Film It showed destruction of lingual and buccal cortical plates without bony expansion Ref. 1

Radiographic Examinations (2) Necessary for CT taking 臨床檢查除了存在一個underlying intrabony lesion, 還有submandibular area的soft tissue involvement

Axial CT Scan (1) CT scan showed destruction of lingual & buccal cortical plates Ref. 2

Axial CT Scan (2) An enlarged lymph node is noted in left submandibular area Ref. 2

Differential Diagnosis 思考方向 臨床檢查發現 病人過去病史 影像檢查發現 Ref. 2

Inflammation or Neoplasm? Fever or local heat (－) No purulent drainage was presented Destruction of lingual and buccal cortical plates without expansion Neoplasm

Malignant Benign or Malignant? Pain (＋) Tenderness (＋) Lymphadenopathy (＋) Numbness of left lower lip Ill-defined radiolucency with ragged, irregular border Destruction of lingual and buccal cortical plates without expansion Malignant

Peripheral or Intrabony origin? Adjacent mucosa seems normal appearance Induration (－) Intrabony ,,,,, Ref. 2

Working Diagnosis Intrabony malignant tumor Epithelial originCentral SCC Bone originOsteosarcoma Fibrous originFibrosarcoma Neural originneurofibrosarcoma Salivary gland originmucoepidermoid carcinoma or adenoid cystic carcinoma Lymphatic origin Central lymphoma Metastatic tumors in jawbone 由最不可能開始排列 由最有可能開始排列

Case 6 骨肉瘤 (osteosarcoma) 1: 右側下顎枝前方有界線不清楚、 邊緣不規則的X光不透過像，是成 骨細胞型或骨硬化型骨癌瘤的X光 透過像(osteoblastic type or sclerosing type) 2: 仔細觀察，骨硬化中也有骨融解現 象，唯骨硬化較多 3: 右側下顎管壁消失，canal被破壞 4: 左側為正常的下顎管 Ref. 1

Case 6 骨肉瘤 (osteosarcoma) 1: 可見呈放射狀骨新生的影像，也就是sunray appearance 或sunburst appearance的骨膜反應(periosteal reaction) 2: 骨小樑的構造消失(loss of bony trabeculation) Ref. 1

Case 6 骨肉瘤 (osteosarcoma) c: X光透過像斷嶒(前額) Frontal tomogram 1: 腫瘤性的造骨所呈現不均勻的X光不透過像 2: 眼窩 orbit 3: 篩股蜂巢 ethmoidal air cells 4: 下鼻甲 inferior nasal concha 5: 左側反對側正常的喙狀突起 coronoid process 6: 上顎智齒 upper third molar 7: 上顎第二大臼齒 upper second molar 8: 下顎智齒 lower third molar Ref. 1

Case 6 骨肉瘤 (osteosarcoma) d: 頭部後前方向X光透過像 (後頭前頭X光透過像)PA view 1: 在PA像中也看到骨的新生影 像(箭頭) Ref. 1

Case 6 骨肉瘤 (osteosarcoma) e: 取出的左下顎骨的X光透過像 1: 典型的 sunray appearance(陽光狀) Ref. 1

Case 7 骨肉瘤 (osteosarcoma) 1: 左側下顎臼齒部有X光透過和不透過2種影像混合，稱為混合 型(mixed type)骨肉瘤的X光透過像，有骨頭生成，也有骨破壞 2: 病巢內35~38牙周韌帶腔變大(widening of periodontal ligament space) 3: 36、37、38的牙根呈現不規則的吸收狀態，36、37呈釘狀根 (spiked root) 4: 下緣的骨皮質被破壞吸收，應拍攝咬合X光片，確定舌側骨皮 質的狀況及確定其骨膜 反應 Ref. 1

Case 6 骨肉瘤 (osteosarcoma) 從牙科X光透過像中可清楚知道牙周韌帶腔有擴大，牙根有吸收 Ref. 1

Case 7 骨肉瘤 (osteosarcoma) 左側下顎臼齒部頰側，有針狀型的骨膜反應(periosteal reaction)所謂骨小刺(spicula)有兩層，其進行迅速，可見本病例是惡性的 Ref. 1

Case 8 大腿骨肉瘤 (osteosarcoma in femur) patella 1: 右大腿骨體(shaft of femur)下端有境界不清楚、邊緣不整齊的X光透過像，是典形溶 骨型(osteolytic type)的骨肉瘤X光透過像 2: 骨幹的前面可見到三角形的骨新生現象、在b圖的擴大像可清楚看見是柯德門氏三角 (codman’s triangle)或柵狀化(buttress)的骨膜反應影像。骨肉瘤的好發部位在大腿骨 及脛骨等長型骨，柯德門氏三角的骨膜反應也是常見於長型骨的骨肉瘤。顎骨的骨 肉瘤也是如前病例般有放射型的骨膜反應，同時除了常見的柯德門氏三角外，也有放射 型等其他反應加入成為多種混合型的情況 3: 骨幹後邊的針狀型骨膜反應：是小刺狀(groomed whisker所發現的也稱之)。如此的骨 惡性腫瘤、codman三角(或柵狀)*、小刺*、sunray效應*或sunburst appearance型* 的骨膜反應 Ref. 1

Case 9 骨肉瘤 (osteosarcoma) 此下顎大臼齒的X-ray所見為： External root resorption Floating tooth Hypercementosis Ref. 2

顎骨腫 瘤良性與惡性的放射線影像鑑別 良 性 惡 性 界線 邊緣 周圍骨質硬化緣 骨突起 皮質骨之破壞 骨膜反應 對鄰牙之影響 良 性 惡 性 界線 邊緣 周圍骨質硬化緣 骨突起 皮質骨之破壞 骨膜反應 對鄰牙之影響 向軟組織的浸潤 進行、發育 轉移 清楚(well-defined) 平滑(smooth) (+) (-) ; 壓迫型吸收 (-) ; shell型除外 傾斜、分開、平滑齒根吸收 (-) 緩慢，會腫脹 不清楚(ill, poorly-defined) 不規則(irregular) 幾乎 (-) (+)朝陽狀、針刺狀 浮動齒、不整齊釘狀牙根吸收 迅速、浸潤型 Ref. 1

Summaries Knowing 牙齦癌侵犯顎骨的放射線類型 骨肉瘤的放射線類型 顎骨腫瘤良性與惡性的放射線鑑別