双向转诊 健康教育与健康促进 传染病监测与报告管理 社区卫生处 2013.08.07 医院评审“三员”应知应会知识专题培训 双向转诊 健康教育与健康促进 传染病监测与报告管理 社区卫生处 2013.08.07

双向转诊 定义：简而言之就是“小病进社区，大病进医院”，积极发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重病、疑难病的救治到大中型医院。

政策背景 1997年在《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》 1999年卫生部等10部委《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》 2000年国务院体改办、国家计委、国家经贸委、财政部、劳动保障部、卫生部、中医药局八部委联合颁布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》 2002年卫生部 国务院体改办 国家计委 民政部 财政部 人事部 劳动保障部 建设部 税务总局 药品监管局 中医药局十一部委《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》的通知 2006年卫生部《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》 2009年中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》 从国家层面提出了建立健全城市卫生服务体系，大力发展社区卫生服务中心，并要求大、中型医疗机构支持社区卫生服务发展，建立“双向转诊”的机制。

根据政府和上级卫生行政部门卫生规划，为提供适宜技术，有效解决辖区居民看病就医问题，实现“六位一体”的服务功能，我院于2008年与双塔街道签定了共建合作协议，并无偿提供医院在乌鹊桥68号1500平方米的房屋作为双塔街道社区卫生服务中心用房。2009年下半年双塔街道社区卫生服务中心正式成立。一直以来，除了配备主任和医生、护士长和护士、医技等基本人员，还提供技术支持与帮助，包括专家坐堂、医技检查等，并开展双向转诊。

双向转诊运行情况 制度保证 2010年制定《关于建立医院双向转诊信息系统的初步方案》 2013年关于印发《苏州大学附属第一医院双向转诊实施方案（试行）》的通知（附一医〔2013〕6号）

信息支撑 医院信息处根据2010年《苏州市社区卫生服务机构信息化建设标准》，9月份（2个月）完成相关双向转诊信息系统的建设工作 1）调整入院登记事项，建立入院标准数据库； 2）调整医院信息系统，建立和使用结构化的出院小结，以便医疗机构对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者，转回社区时下传相关的诊疗信息至双向转诊平台，为社区进行后续治疗、康复的业务指导以及必要的跟踪服务提供必要的健康信息。 3）整合挂号方式，采用“网上分时段预约就诊”，将现有的网上预约、自助挂号机预约、现场预约、诊间预约以及手机预约等所有的预约号源进行整合，解决不同的预约方式预约率冷热不均的现象，为双向转诊预约做很好的铺垫。

信息支撑 自2010年9月起我院每天零点将病人（3个老城区）的出院小结和门诊科室信息，包括普通、专家出诊信息（上传至少7天内门诊日排班表）向市卫生信息中心----双向转诊平台上传数据，通过该平台将信息下传至相关社区卫生服务中心（站），同时下载双向转诊平台上接收的社区卫生服务中心（站）门诊转诊预约挂号信息，病人根据专家出诊日，到医院一卡通自助挂号机上插卡，点击双向转诊，取出预约的专家号直接就诊。

病人出院小结 专家信息 去医院就诊 在社区预约医院专家 预约信息 去社区康复 预约信息 双向转诊（信息）流程图

今年4月份我院作为首批接入区域影像平台的医院，信息处完成了基于医院PACS系统的软件改造，顺利实现CT、磁共振以及X光摄片三类影像检查数据与区域影像共享平台的联网及信息调阅。

协议签订 2012年初走访沧浪区润达、胥江、双塔、娄江四个社区卫生服务中心，与其签订了双向转诊协议， 向各中心主任介绍了我院网上分时段预约挂号功能，将我院正（副）主任医师门诊一览表分发给四中心，并从各中心了解到辖区居民在相关中心就诊的转诊需求，希望来我们附一院来就诊。

2012年11月16日苏大附一院等6家综合医院与姑苏区的13家公立社区卫生服务中心签订对口协作协议，我院医务处凌春华处长代表医院和双塔街道社区卫生服务中心签订对口协作协议,康复医学科何怀主任被聘为双塔街道社区卫生服务中心副主任

召开双向转诊专题会议 今年1月份 医务处、门急诊部主任、信 息处、社区卫生（预防保健）处、双塔社区 卫生服务中心负责人参加。 围绕如何开展 双向转诊工作进行了讨论，针对目前信息平 台不通的主要瓶颈，暂以纸质转诊单代替， 双塔社区卫生服务中心转诊的病人持纸质上 转单来我院，先在门诊部一站式服务台登记， 专人帮助，指引病人去挂号或预约，预约优 先，下转单可通过一定的方式鼓励医生填写。 会议达成共识，双向转诊是项政府惠民工程， 作为公立医院此项工作要多部门合作而且一 定要做好，尤其信息上要加快建设。

存在问题 1、部分开展的双向转诊（如转上的转诊化验、转下的慢性病管理）没能实现信息化。 2、没有开展就诊与住院方面的双向转诊。仅停留在信息上，且具有“不全梗阻特征”。

改进措施 1、认真落实《苏州大学附属第一医院双向转诊实施方案（试行）》，加强宣传与培训。 2、召开双向转诊工作小组暨联席会会议，明确职责，责任到科到人 ；解决目前信息系统尚未相通时，如何开展门诊就诊双向转诊工作。 3、加强内外部信息联系，完善双向转诊信息系统，尽快建立院内双向转诊信息平台。

健康教育和健康促进 医院组织结构 苏大附一院健康教育实施方案 健康促进委员会 副院长担任主任委员 医务处、社区卫生处 主管部门 健康促进网络小组 科主任、护士长、健教员

健康促进 健康教育 促进健康的政策 健康服务 环境 宣传阵地建设：橱窗、画廊、视频、网站、健康教育处方（260多种）、手册、折页。 院内：根据病人所患疾病的特点进行有针对性的教育，住院时要进行综合评价、适时开展培训和讲座。出入院病人的卫生健康宣教、工休座谈会、个人访谈等及时向病人及家属宣传卫生保健知识。俱乐部、专科门诊、联谊会、院内科内讲座、随访（电话、信件）等。 院外：结合专业特点、卫生日发挥大讲堂作用，与媒体合作，走进街道、社区、基层单位、报刊、电台、电视、社会网站等，为群众义诊咨询、上门服务、讲座，引领市民健康。 巩固“无烟医院”，开展戒烟、禁烟工作。 医院健康教育与健康促进工作的评价。 评价方式：利用座谈会、问卷调查、个人访谈、日常健康教育信息资料的汇总分析等 评价内容：对全院或各科的健康教育工作项目、病人及家属健康教育、本院职工健康教育等效果进行评价。

健康教育内涵不断丰富，进入临床路径

传染病监测与报告管理 见7月19日网上通知“关于传染病监测与报告管理专题培训课件及相关内容下载的通知”

传染病处置流程人人知晓 接诊（首诊） 发现 诊断 报告 救治 检测 流调配合 消毒隔离 终末处置（废物、污水、尸体等） 首诊负责责任到人 接诊（首诊） 发现 诊断 报告 救治 检测 流调配合 消毒隔离 终末处置（废物、污水、尸体等） 首诊负责责任到人 预防控制贯穿始终 环环紧扣不易疏漏 通力合作百战不殆

医院突发公共卫生事件与传染病疫情处置（发现、救治、报告等）流程图 综合协调 医务处、应急办 供应室 医疗设 备 立即电话通知姑苏区疾控中心 检验、药房 物 资 医技部门 无菌物品 消毒隔离 急诊科、 感染疾病科 急救医疗队 汇报 护理部 门急诊部 后勤、保卫、物业 感染管理科 车 辆 医学工程处 放射、特检 紧急救治 市卫生局 院办 观察、会诊、治疗、转院等 分管院长 指示 立即报告 按规定时限报告 一般传染病填写报卡上报 首诊医生发现突发公共卫生事件与传染病疫情 党办 床监处 床位管理 宣传、发言 社区卫生处 网络直报 发热、肠道门诊 医务人员认真执行消毒隔离等制度，掌握隔离技术，做好患者及家属等人员的健康教育、心理指导等工作

HTV监测处置流程图

电子报告系统—住院--传染病诊断预警 在海泰电子病例系统增加了传染病诊断预警，五种颜色代表不同传染病诊断的紧急状态，提示临床与管理部门注意。 红色——一级 代表甲类传染病、乙类甲类管理的传染病、新发传染病。霍乱、炭疽等 橙色——二级 代表少发的或特别关注的传染病（乙类、丙类少部分）。登革热 、斑疹伤寒等 棕色——三级 代表大部分乙类、丙类传染病。乙肝、肺结核等 蓝色——四级 代表其他传染病。许多肺外结核等 另外粉色——代表与传染病有关的重点疾病。急性驰缓性麻痹（AFP）与细菌性脑膜炎

住院海泰电子病历系统3.0--传染病报告登记 --出入院病人登记 住院海泰电子病历系统3.0--传染病报告登记 --出入院病人登记

门诊医生工作站—传染病报告登记 —门诊日志 门诊医生工作站—传染病报告登记 —门诊日志