病例标题：糖尿病病例讨论(李颖） 关键词： 2型糖尿病 并发症 脂肪肝 （自定义 ） 关键词： 2型糖尿病 并发症 脂肪肝 *关键词最少写3个 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：2015-00-00

投稿者信息 姓氏：李颖 病例来源：西青医院内分泌科 联系电话：13212295261 常用邮箱： 备注：

患者一般信息及病史简介 年龄：刘学军 性别：男 主诉：血糖升高10年，尿酮体阳性1天。 现病史：患者于10年前无诱因出现多饮、多尿、乏力、消瘦症状。于村卫生所查体中发现血糖高，空腹血糖10.0mmol/L，进一步到天津总医院检查后确诊为“2型糖尿病”予口服降糖药（具体药名不详）治疗，血糖控制在7mmol/L左右。使用降糖药1个月，患者自行改用“保健品”治疗至今，平时患者为控制饮食，监测空腹血糖在7-8 mmol/L。近1个月来患者自觉乏力症状加重，于我院门诊查空腹血糖12.6mmol/L,尿酮体+-，今日住院进一步调理血糖。发病中时有乏力感，无视物模糊，无四肢麻木、疼痛，间断头痛，头晕，无恶心，呕吐，无怕热、多汗，饮食、睡眠可，二便正常。 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述

病史简介 既往史：患高血压1年高血压最高达140/90mmHg，目前未服用降压药。否认冠心病史，否认脑血管病史，精神病史，否认肝炎史、疟疾史、结核史。否认手术史、外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史。 家族史：否认家族遗传病史。 个人史：生于原籍，久居本地，无疫水、疫源接触史。否认工业、毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史。无性病。饮酒30年，以引用白酒为主，平均3两/日，已劝其戒酒。否认吸烟史。 婚育史：已婚，配偶健在。育一子一女，健在一子一女，子女体健。 ※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史

体格检查 生命体征、心肺腹： 身高： 170 cm； 体重： 83 kg； BMI：28.73Kg/m2 ； 腰围：90 cm T 36.5 ℃； P 68次／分； R 19次／分； BP 120 /70 mmHg 专科体检：BMI28.73kg/m2皮肤黏膜未见色素沉着，甲状腺不大，无压痛，未闻及杂音，心率68次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢不肿，双足背动脉搏动可，双下肢温度觉正常，10g尼龙丝检查正常，音叉振动觉左侧7、右侧8。 其他：随机血糖11.3mmol/L 、尿酮体+- ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等

实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量 ※空腹血糖，10.23 ↑糖化血红蛋白，10.0％ ↑OGTT6.67mmol/l↑ 血常规 ※WBC，4.4×109/LRBC，4.7×1012 /LPLT219×109/L 肝功能 ※ALT，12.0u/LAST，9.0u/LTB，8.8umol/LALB42.2g/L 肾功能 ※BUN，5.51mmol/LCr 66.5umol/L 电解质 K 3.8mmol/L NA 140mmol/L CL101mmol/L 血脂 CHO: 7.0mmol/L↑ TG：1.42 mmol/L HDL: 0.97 mmol/L ↓ 胰岛素，C肽 胰岛素 空腹 12.0 ↑ uU/ml 1h 14.0 uU/ml 2h 15.0 uU/ml 3h 15.3 uU/ml 4h 未查 ， C 肽 空腹 1.6 ng/ml 1h 1.2 ng/ml 2h1.4ng/ml 3h 1.5 ng/ml 4h未查 尿常规 ※蛋白，Neg尿糖，4+颗粒管型未查 24小时尿蛋白定量 未查 甲状腺功能 ※FT3：5.06pmol/L；FT4：12.03pmol/L；TSH：3.94mIU/L 其他 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目

辅助检查 常规检查： 糖尿病并发症的检查： 胸片：心肺膈未见明显异常。 心电图示：窦性心律、Ⅲ、aVF导联呈Qr型。 腹部彩超：胆囊多发息肉、脂肪肝、肝右叶钙化灶。 心脏彩超 : 未查 糖尿病并发症的检查： 尿病并发症的检查： 大血管（颈部、下肢）：双下肢动脉硬化（轻度） 双下肢动静脉未见明显异常。 小血管（眼底、肾脏）：屈光不正、视网膜动脉硬化症。 神经病变（心电图、 神经传导速度）：未查 ※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。

辅助检查 图片粘贴处：

诊断与治疗 诊断：1.糖尿病性酮症 治疗：1、糖尿病健康教育，低盐低脂糖尿病饮食 随访： 2.2型糖尿病 糖尿病性周围血管病变 糖尿病性周围神经病变 3.高血压1级 4.脑梗死？ 治疗：1、糖尿病健康教育，低盐低脂糖尿病饮食 2、小剂量胰岛素静脉补液降糖、纠酮对症治疗 3、胰岛素强化降糖：早餐前5iu午餐前5iu晚餐前5iu,基础16iu及口服药二甲双胍0.5gBid及伏格列波糖片0.2mgTid，根据血糖情况随时调整剂量 4、依帕司他改善糖代谢 5、甲钴胺营养神经 6、硫辛酸注射液0.6g Qd抗氧化应激等对症治疗 7.出院给予二甲双胍0.5bid，阿卡波糖50mgtid，瑞格列奈1mgtid，甘精胰岛素10uqd皮下注射 随访： ※包括所有已确诊诊断，未确诊诊断；糖尿病分型；如果并发症，应写明分期 ※※包括治疗方案及选择依据（可以将原治疗方案罗列，再给出新的方案及原因） ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页

治疗效果的评估 餐 后 18/4 二甲双胍0.5bid阿卡波糖50mgtid 瑞格列奈1mgtid 甘精胰岛素10uqd皮下注射 6.4 日期 治疗方案 早 空 腹 餐 后 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 18/4 二甲双胍0.5bid阿卡波糖50mgtid 瑞格列奈1mgtid 甘精胰岛素10uqd皮下注射 6.4 mmol/L 19/4 6.3 9.7 ※治疗方案及调整、血糖监测情况

提出问题 问题一：目前血糖稳定，瑞格列奈是否能停用？ 问题二：是否继续口服甲钴胺营养神经？ 问题三：胆固醇高，甘油三脂低，是否复查血脂？ ※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题

谢谢指导！