第四节抗心绞痛药
心绞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌暂时缺血缺氧→代谢产物蓄积→发作性胸痛。
动脉粥样硬化和心肌缺血
心绞痛常见临床类型 稳定型 初发型 恶化型 1. 劳累性心绞痛 2. 自发性心绞痛 卧位型 变异型 3. 混合性心绞痛
抗心绞痛药的治疗基础 增加冠状动脉(特别是缺血区心肌的)供血 降低心肌耗氧量
药物分类 （1）硝酸酯类：硝酸甘油 （2）ß 受体阻断药：普萘洛尔 （3）钙拮抗药：硝苯地平
一、硝酸酯类 药物：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油（Nitroglycerin）最为常用。
用于防治各型心绞痛 【药理作用和用途】 硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关。 1.降低心肌耗氧量 ①扩张静脉→回心血量↓→心室容积缩小 →心室容积↓ →心室壁张力↓ ； ②扩张动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓ →左室内压下降↓ →心室壁张力↓ 。 用于防治各型心绞痛
2. 改善缺血心肌的供血 ①增加心内膜下的血液供应。通过降低左心室舒张末期压力。 ② 选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。 ③扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。
3．保护缺血的心肌细胞: 硝酸酯类释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。 4. 抗血栓形成: NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于AS引起的心绞痛的治疗。 [舒血管机理] 硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生NO，后者与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca释放和细胞外内流，松弛血管平滑肌。 舒张血管作用与血管内皮舒张因子（EDRF）相似。
不良反应和用药注意事项 1. 口服生物利用度低，宜采用舌下含化或静滴。 1. 口服生物利用度低，宜采用舌下含化或静滴。 2.血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压 。 3.连续用药产生耐受性，与生成NO 过程中巯基耗竭有关。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。 4.患者应随身携带本类药物。 5.青光眼、急性心梗伴低血压、颅内高压者禁用。 6.其他：①加重心绞痛发作 （剂量大反射性心率↑） ②高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀
（二）ß 受体阻断药 普萘洛尔（心得安） 【药理作用】 心绞痛时，交感神经活性增强，心力↑，心率↑ ，耗氧量↑ ，心肌缺血缺氧。 1. 降低心肌耗氧量： 阻断心肌β1R →心肌收缩力↓→心率↓→心肌耗氧量↓；
2. 改善心肌代谢：减少心肌对游离脂肪酸（FFA）摄取，使心肌耗氧量降低。 3. 改善心肌缺血区供血：因用药后使心肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动。 4. 促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。 优点：减慢心率 缺点：心室容积增大
★硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因 ①两药均可降低心肌耗氧量； ②普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快； ③硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；
[不良反应及注意事项] 注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。 [临床应用] 1. 稳定型和不稳定型心绞痛，对伴高血压及心律失常者更适用。对心梗能缩小梗死范围。 2. 不适用于变异型心绞痛，因冠Aβ-R阻断，能使αR占优势，易致冠A收缩。 心肌梗死应用时能缩小梗死范围,但抑制心力应慎用。
（三）钙通道阻滞药 药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、哌克昔林等。 【药理作用】 1. 降低心肌耗氧量： 2. 扩张血管，增加心肌的血液供应 3. 保护缺血的心肌细胞：阻滞Ca2+内流而减轻“钙超载”. 4. 抑制血小板聚集 机理：抑制Ca2+内流—— ①心肌Ca2+↓→心收缩力↓； ②血管平滑肌Ca2+↓→血管扩张→心负荷↓。 机理：冠脉Ca2+↓→冠脉扩张→冠脉流量↑→缺血区供血↑、供氧↑。
[临床用途]：变异型心绞痛、稳定型心绞痛。 临床上钙拮抗药与ß 受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。 原因是： 1. 两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用； 2. 普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速； 3. 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用
思考题 抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？并举例说明。 抗心绞痛药物联合应用的优、缺点？