直立倾斜试验在诊断血管迷走性晕厥 和体位性心动过速中的作用 泰达国际心血管病医院 陈元禄

自从1986年kenny等首次报道直立倾斜试验在诊断血管迷走性晕厥的有效性后，经过20多年的临床实践和研究，已成为原因不明晕厥诊断的重要方法，目前直立倾斜试验主要用于血管迷走性晕厥、体位性心动过速、直立性低血压的诊断与鉴别。此外诊断颈动脉窦过敏症的颈动脉按摩也推荐在直立倾斜试验中实施，其在鉴别癫痫症状中也有重要作用。

概念 晕厥：突然短暂意识丧失，不能维持自主体位，能自发性的恢复，无神经定位体征。 接近晕厥：突然发生面色苍白、出汗、胸闷、过度换气，出现黑朦、听力减退、反应迟钝、但无意识丧失，恢复平卧后症状立即消失，如不恢复平卧，可能很快发生意识丧失。

直立倾斜试验适应症 《2009年更新的欧洲晕厥指南的推荐指征》 （一）I类推荐指征 1.年轻患者中，没有明显的或可疑的心脏病，伴有不明原因的反复晕厥，病史不足以诊断神经介导性晕厥 2.仅发生一次不明原因晕厥的患者，从事高危职业者；没有心脏病的反复晕厥患者，或者虽然患者有心脏病，但排除了心源性晕厥。 3.临床出现对神经介导性晕厥敏感证据的患者。

直立倾斜试验适应症 （二）II类指征指征 1.了解了晕厥时的血流动力学反应类型，用于改变治疗方案。 2. 晕厥时伴有抽搐症状的鉴别诊断，区别血管迷走性晕厥和癫痫 3.反射性晕厥和体位性低血压鉴别诊断 4.不明原因的反复摔倒患者的评估 5.处理有晕厥前兆或反复头晕眼花的患者 6.评估有反复晕厥和精神疾病的患者

直立倾斜试验适应症 (三)非适应症 1.诊断已明确的血管迷走性晕厥或仅有一次发作而不从事高危职业者。 2.晕厥的病因已查清，尚疑有血管迷走性晕厥可能，但原定治疗方案已明确。 3. 没有推荐有典型的血管迷走性晕厥史的患者，但直立倾斜试验在确定血管迷走性晕厥的类型（心脏抑制型、血管抑制型或混合型）方面是有价值的。直立倾斜试验应该作为治疗的指导。

直立倾斜试验适应症 (四)禁忌症 1.主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥者。 2.重度二间瓣狭窄伴晕厥者。 3.已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥病人。 4.严重脑血管疾病的晕厥病人。

三、检测方法 （一）试验环境 1.实验室要求安静，温度适中，光线暗淡。 2.备有急救药和除颤设备。 （二）病人准备 1.停止心血管活性药五个半衰期以上，并停用浓茶、咖啡等 2.受试前必须禁食6小时以上，禁水4小时以上，试验前必须平卧至少10分钟，此间应该避免静脉穿刺，推荐平卧时间至少增长到20分钟。 3.建立静脉通道，静脉补液按每禁食1小时补充生理盐水75毫升。 4.实验前连接心电血压监护，血压袖带缚于上肢，推荐带动态心电图。

三、检测方法 （三）倾斜台 要有支撑脚板，胸、膝关节处有护带，防止膝关节屈膝。 倾斜台变位应平稳迅速，变位角能准确达60-90度，应在10-15秒内完成。 倾斜角度60-80度。推荐70度。

三、检测方法 （四）监护人员 倾斜实验过程中应有专业医师监护，包括：对心肺复苏有经验的医师和护士，熟悉晕厥的病因和倾斜试验的规则，并能处理可能发生的并发症，如心动过缓、低血压、严重缓慢或快速性心律失常，甚至心室颤动和心脏骤停等。

三、检测方法 （五）基础倾斜实验持续时间与记录方法 1. 基础倾斜时间在成人或老人通常用45分钟。儿科病人可适当缩短时间。 2.倾斜开始、1分钟、3分钟、5分钟之后每5分钟记录一次血压、心率。若病人有症状随时记录。病人出现阳性反应，迅速将倾斜床回到水平位，试验结束。 倾斜试验未激发症状者加用药物激发。

三、检测方法 （六）药物激发倾斜实验 1.异丙肾上腺素激发试验： （1）将病人恢复平卧位，静脉滴注1微克/分钟，起效后（心率加快10%）再次倾斜至70度10分钟。记录方法同前。 （2）如果仍未激发，增加异丙肾剂量至3微克/分钟（心率加快20%）、5微克/分钟（心率加快30%），重复上述步骤。 2. 硝酸甘油激发试验： 含服硝酸甘油0.25mg，观察20分钟。试验过程中持续心电监测，血压每5分钟测量一次，患者有不适症状，即时测量血压，出现阳性反应并达诊断标准，则终止试验。

四、试验结果的判断 （一）直立倾斜试验诊断血管迷走性晕厥 1. 阳性结果反应：在倾斜试验中出现晕厥或晕厥先兆的同时具有下列情况之一。 (1)舒张压<50mmHg，收缩压<80 mmHg)或下降>50％ ，平均压下降>25％ 。 (2)心率减慢< 50次/分，或减慢>30％。 (3) 窦性停搏、交界性逸搏、二度以上房室传导阻滞造成心脏停搏3秒以上者。 符合标准(1)为血管抑制型，符合标准(2)和(3)为心脏抑制型，混合型兼有上述两种特点。 2.可疑阳性： 有先兆晕厥表现， 但心率、血压不够阳性标准。

(一)直立倾斜试验诊断血管迷走性晕厥 3.临床类型 (1)国内多数采用标准为： ①血管抑制型，患者晕厥时出现血压下降，收缩压≤80mmHg和(或)舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25％； ② 心脏抑制型，患者晕厥时出现心率减慢(窦性心动过缓．心率<50次/分)。窦性停搏代以交界性或室性逸搏心律，一过性Ⅱ度或以上房室传导阻滞或出现长达3秒以上的心脏停搏。 ③ 混合型兼有上述两种特点。

(一)直立倾斜试验诊断血管迷走性晕厥 (2)VASIS 的改良分类 1) I型或混合型：晕厥时心率下降，但>40BPM或虽<40BPM,但持续时间<10秒，有或没有3秒以内的停跳。血压比心率先降。 2) Ⅱ型即心脏抑制型： ⅡA型或没有停跳的心脏抑制型：心率下降<40bpm，持续>10秒。没有>3秒的停跳。血压比心率先降。 ⅡB型或伴有停跳的心脏抑制型：心脏停跳超过3秒，心率下降先于或同于血压下降。 3)Ⅲ型或血管抑制型：晕厥时心率与峰值相比下降<10%。

VASIS 的改良分型 1) I型或混合型：晕厥时心率下降，但>40BPM或虽<40BPM,但持续时间<10秒，有或没有3秒以内的停跳。血压比心率先降。 2) Ⅱ型即心脏抑制型： ⅡA型或没有停跳的心脏抑制型：心率下降<40bpm，持续>10秒。没有>3秒的停跳。血压比心率先降。 ⅡB型或伴有停跳的心脏抑制型：心脏停跳超过3秒，心率下降先于或同于血压下降。 3)Ⅲ型或血管抑制型：晕厥时心率与峰值相比下降<10%。

(二)体位性心动过速综合症(POTS) 诊断标准： 1.直立5-10min内 心率增加≥30次／min， 或者心率≥120次／min 2.血压下降<20／10mmHg。 3. 并伴有持续的体位直立性症状：头晕、视力模糊或管状视力、心悸、震颤、以及无力等，个别出现先兆晕厥或晕厥。

（三）体位性低血压： 倾斜后3分钟，收缩压下降20或舒张压下降10mmHg。

（四）直立耐受不能 1.特征为直立后缓慢 进行性血压降低， 甚至80mmHg以下。 2.而心率不下降，心率与直立前相比下降<10% 3.伴有低血压症状，如多汗、头晕眼花，视物模糊。患者这些症状要持续5分钟以上没有晕厥发生，这时候要终止检查。

（五）自主神经功能障碍型血管 迷走反应 他们的特征为仰卧位高血压和直立位低血压，在体位改变的最初几分钟内不能恢复。依赖于自主神经损害的程度，这种体位性低血压可以很严重或很轻微，同时它可以伴有心率增加不良或不伴，从而指示自主神经障碍的严重程度。 自主神经系统的原发病（单纯性自主神经障碍、Shy－Drager综合征、和多系统萎缩）或者继发于系统疾病的自主神经功能障碍（帕金森综合征、糖尿病、和淀粉样变性）都可以用直立倾斜试验来评估。

（六）直立倾斜试验在颈动脉窦过敏症 诊断中的作用 直立倾斜试验过程中颈动脉窦按摩可增加颈动脉窦过敏症诊断一倍，颈动脉窦按摩中有心室停搏超过或等于3秒，或者收缩压下降大于或等于50mmHg，颈动脉窦过敏症就被证实。

五、鉴别诊断 从直立到晕厥阶段的开始为晕厥前阶段,依据此阶段的不同表现进行鉴别。 1. 血管迷走性晕厥：其结果为在直立或含服硝酸甘油后很快保持血压稳定或舒张压上升约10mmHg，收缩压基本保持不变或轻度降低。心率与仰卧位相比略增加（心率增加≤20次／min），且基本保持稳定。在晕厥阶段，血压下降( 收缩压/舒张压)，症状同时出现，心率同时或稍后下降。 2. 体位性心动过速综合症：直立5-10min内心率增加≥30次／min，或者心率≥120次／min。 3. 体位性低血压：倾斜后3分钟，收缩压下降20或舒张压下降10mmHg。 4. 自主神经功能障碍型血管迷走反应：仰卧位高血压和直立位立即低血压，平卧后最初几分钟内不能恢复。 5.直立耐受不能: 缓慢进行性低血压，收缩压降低至80mmHg以下，出现低血压的症状，心率没有减低。

直立5-10min内心率增加≥30次／min，或者心率≥120次／min。 晕厥前阶段 体位性心动过速综合症： 直立5-10min内心率增加≥30次／min，或者心率≥120次／min。 血压下降<20／10mmHg 2.血管迷走性晕厥： 直立后很快保持血压稳定或舒张压上升约10mmHg，收缩压基本保持不变或轻度降低。 心率与仰卧位相比略增加（≤20次／分）。 在晕厥阶段，血压下降( 收缩压/舒张压)，症状同时出现，心率同时或稍后下降。 3. 体位性低血压：倾斜后3分钟，收缩压下降20或舒张压下降10mmHg。 4.直立耐受不能: 缓慢进行性低血压，收缩压降低至80mmHg以下，出现低血压的症状，心率没有减低。

病例一 唐××，女，21岁，基础血压130/70mmHg，基础心率92次/分。基础试验未见血压异常减低（<10%）,直立15-20分钟心率在152-163次/分，伴心悸，硝酸甘油0.25mg激发试验血压最低105/65mmHg，心率异常减低（最低109次/分）。直立倾斜试验阴性。

病例二 索××，女，59岁，基础血压145/70 mmHg，基础心率53bpm。基础试验未见血压、心率异常减低。硝酸甘油0.25mg激发试验7分钟时，患者诉头晕，血压65/55 mmHg，平均心率59bpm，8分钟时，患者出现短暂意识丧失伴抽搐，心率54bpm，为窦性心律，立即放平倾斜床，血压100/70 mmHg，心率50bpm，患者症状好转。

病例三 张××，女性，64岁，基础血压120/75mmHg，基础心率51bpm。基础试验未见血压、心率异常减低。硝酸甘油0.25mg激发试验3分钟时，患者诉恶心、无力、憋气，视物不清，血压未测到，同时心率27bpm，最长RR间期2.84秒，为窦性心律，立即放平倾斜床，血压75/60mmHg，心率49bpm，患者症状和体征恢复。

基础心率51bpm 激发试验3分钟时，患者诉恶心、无力、憋气，血压未测到，心率27 bpm，最长RR间期2.84秒，<40 bpm持续时间>10秒。

六、直立倾斜试验检查中的若干问题 1. 安全性：直立倾斜试验检查前排除了心源性晕厥则是安全的。在申请这个检查前调查患者的临床晕厥史非常重要。如果怀疑心脏或神经原因，必须实施特殊的检查。 直立倾斜试验阳性（血管迷走性晕厥）的患者90%以上放平倾斜床后症状迅速好转，血压、心率恢复正常，仅不到10%的患者因持续的低血压或心动过缓且伴有相应症状二需要给予阿托品或多巴胺。

六、直立倾斜试验检查中的若干问题 2. 直立倾斜试验诊断血管迷走性晕厥的敏感性、特异性问题 直立倾斜试验诊断血管迷走性晕厥的敏感性、特异性与试验观察时间、倾斜床角度、激发试验方法密切相关。倾斜角度大（80度）敏感性高特异性减低。单纯基础试验的敏感性变化很大，倾斜持续40-45分钟时，敏感性分别为13%、25%、31%和35%，特异性91-95左右。只有当这一阶段为60分钟时，阳性率增加至75%，然而特异性降低至89%。基础加硝酸甘油激发的试验，敏感性变化于53-87%，特异性82-83%。我们的经验推荐激发试验用0.25mg硝酸甘油，倾斜角度用70度，试验时间基础实验45分钟，激发试验20分钟。

谢谢！