妊娠期高血压疾病Hypertensive Disorder Complicating Pregnancy 苟文丽 The Dept. OB/GY of the first hospital of Xi’an Jiao Tong university

拯救千百万年轻的生命！ 请热爱妇产科 今天的大学生 未耒的科学家

内 容 命名 病因 病理生理变化 临床分类 诊断 治疗

命名 妊娠期特有。 高血压、蛋白尿等症状与妊娠关系 。

Etiology 病 因 病因不清 高危因素 初产妇、孕妇年龄<18岁或>40岁、多胎妊娠、PIH家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、低社会经济状态等。

病因相关学说 免疫抑制学说 胎盘浅着床学说 血管内皮细胞受损 遗传因素：血管紧张素原基因T235变异，第五凝血因子Leiden突变率高。 营养缺乏：钙、硒、锌、维生素E、维生素C。 胰岛素抵抗

Pathophysiology 基本病理生理变化 灌流减少 全身各系统、脏器 全身小血管痉挛 (vasospasm）

各系统脏器的变化(1) 脑 昏迷 视物模糊失明 感觉迟钝 头疼 脑血管痉挛， 通透性增加 脑水肿，充血，贫血，血栓形成，脑梗死、脑出血

各系统脏器的变化(2) 肾 血尿酸、肌酐 肾小球扩张20%， 内皮细胞肿胀 血浆蛋白自 肾小球漏出 蛋白尿 肾血流量、 肾小球滤过量下降 浓度升高 少尿和肾功衰竭

各系统脏器的变化(3) 肝 肝功能异常，各种转氨酶升高； 肝动脉周围阻力增加，门静脉周围坏死； 肝包膜下血肿形成，肝破裂。 肝

各系统脏器的变化(4) 心脏、 血管 心肌缺血、 间质水肿、 心肌点状出血或坏死 严重致心衰 血管痉挛、外周阻力增加、血压升高; 心肌收缩力和射血阻力增加，低排高阻； 心室功能处于高动力状态，内皮活化使血管 通透性增加，血管内液进入细胞间质

各系统脏器的变化(5) 血管壁渗透 性增加，血浓缩 红细胞比容上升 血 液 微血管病性溶血 凝血因子缺乏 高 凝 状 态 HELLP DIC

各系统脏器的变化(6) 胎盘血管急性 动脉粥样硬化 胎盘功能下降 子宫胎盘 血流灌注 FGR、 胎儿窘迫、 胎盘早剥

Clinical classification Clinical features 分 类 临 床 表 现 BP≥140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。 Gestational hypertension （妊娠期高血压）

分 类 临 床 表 现 Pre-eclampsia （子痫前期） Mild Severe （轻度） （重度） 分 类 临 床 表 现 Pre-eclampsia （子痫前期） Mild （轻度） Severe （重度） 孕20周后出现， BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥300mg/24h或（ +）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。 BP ≥ 160/110mmHg； 尿蛋白≥2.0g/24h或 （++ ）； 血肌酐＞106umol/L；血小板＜100×109/L; 微血管病性溶血（血LDH升高） ； 血清ALT 或AST升高； 持续性头痛或其它脑神经或视 觉障碍； 持续性上腹部不适。

分 类 临 床 表 现 子痫 Chronic hypertension with superimposed preeclampsia 分 类 临 床 表 现 子痫 Chronic hypertension with superimposed preeclampsia (慢性高血压并发子痫前期) Chronic hypertension preceding pregnancy (妊娠合并慢性高血压) 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白阳性； 高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加， 血压进一步升高或血小板＜100×109/L BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后

说 明 水肿无特异性，不做为诊断依据 血压较基础血压升高30/15mmHg不做为诊断依据 子痫也可发生于临床症状不明显的病例

严重子痫前期可有如下任一表现 收缩压≥160-180mmHg，或舒张压≥110mmHg 24小时尿蛋白>5g 血清肌酐升高 少尿，24小时尿<500ml 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶——AST、ALT升高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）

诊 断 病史、临床症状 有无本病的高危因素；妊娠20周后，出现高血压、蛋白尿。 诊 断 病史、临床症状 有无本病的高危因素；妊娠20周后，出现高血压、蛋白尿。 高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，血压升高至少应出现两次以上，间隔≥6小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。

尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量≥300mg或在至少相隔6小时的两次随机尿检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)。 水肿

辅助检查 血液检查: 全血细胞计数、血红蛋白含量、血细 胞比容、血粘度、凝血功能等。 尿液检查：尿比重、尿常规、尿蛋白等。尿蛋白的 定义是在24小时内尿液中的蛋白含量 ≥300mg或在至少相隔6小时的两次随机 尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L（定性+）。 肝肾功能： ALT 、 AST、白/球蛋白比值等 眼底检查： 视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管 痉挛程度。 其它： 心电图、胎儿情况等检查

视神经盘 =视乳头 （盲点） 视网膜：其中央动脉发生细动脉硬化，眼底镜见血管迂曲，反光增强，动静脉交叉处受压，视乳头水肿，视网膜出血和渗出。

治疗的目的和原则 争取母体可完全恢复健康； 胎儿生后可存活； 以对母儿影响最小的方式终止妊娠。 治 疗 治疗的目的和原则 争取母体可完全恢复健康； 胎儿生后可存活； 以对母儿影响最小的方式终止妊娠。

妊娠期高血压 可住院也可在家治疗 1. 休息 2. 镇静 3. 密切监护母儿状态 4. 间断吸氧 5. 饮食

子痫前期 应住院治疗，防止子痫及并发症发生。 治疗原则 休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿，密切监测母胎状态及适时终止妊娠。

1. 休息 2. 镇静 地西泮(diazepan)： 具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。 冬眠药物： 冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。 其它镇静药物

3.解痉：首选硫酸镁。 用药指征： ① 控制子痫抽搐及防止再抽搐； ② 预防重度子痫前期发展成为子痫； ③ 子痫前期临产前用药预防抽搐。 用药方案：静脉给药结合肌内注射。 ① 静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖20ml中，缓慢静脉注入，5~10分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，滴速为1-2g/小时。 ② 根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1~2次。每日总量为25~30g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。

毒性反应 膝反射减弱或消失，全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。 注意事项 ① 定时检查膝腱反射是否减弱或消失。 ② 呼吸每分钟不少于16次/min。 ③ 尿量每小时不少于25ml。 ④ 需备钙剂。 ⑤ 有条件时监测血镁浓度。 ⑥ 产后24小时停药。

4. 降压药物 对于血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。 降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。

1）肼屈嗪（hydralayine） 2）拉贝洛尔（labetalol） 3）硝苯地平（nifedipine） 4）尼莫地平（nimoldipine） 5)甲基多巴（methyldoe） 6）硝普钠（sodium nitroprusside） 7）肾素血管紧张素类药物：

5. 扩容 一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。 6. 利尿 一般不主张应用利尿药物，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋噻米、甘露醇等。

7.适时终止妊娠 （1）终止妊娠的指征： ① 重度子痫前期患者经积极治疗24-48小时 仍无明显好转者； ② 重度子痫前期患者孕周已超过34周； ③ 子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者； ④ 子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠； ⑤ 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。

（2）终止妊娠的方式 ①引产：宫颈条件成熟,短时间内可经阴道分娩。 ②剖宫产：适用于有产科指征者; 宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩;胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。

子 痫 处理原则 控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。 1. 控制抽搐，降低颅压。 2. 血压过高时给予降压药。 3. 纠正缺氧和酸中毒。

4. 终止妊娠 抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。 5. 护理 保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（应保留导尿管监测）等。 6. 密切观察病情变化， 及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。

病 案 主诉：停经33周，头痛、视物模糊3天,抽搐一次. 病 案 患者杨某，女，32岁，住院号 536782 主诉：停经33周，头痛、视物模糊3天,抽搐一次. 现病史：既往月经规律，周期28天，经期3-4天。 LMP：2005.7.28。停经20周自觉胎动至今.2周前双下肢水肿，在外院检查时发现血压升高，未治疗。3天前自觉头痛，视物模糊，认为感冒，仍未治疗。1小时前突然发生抽搐一次，急送我院就诊。

查体：神智清，烦躁，贫血貌，水肿（+），P：92次/分，R：22次/分，Bp：150/110mmHg。 产科查体：宫高：30cm；腹围：90cm；胎方位：LOA；胎心音：122次/分；先露：头、浮；骨盆测量：23-26-19-10 cm。 辅助检查：血常规：HB:68g/L，红细胞压积：32%；尿常规：尿蛋白（+++）；眼底：视网膜小动脉痉挛；肝肾功能、凝血四项及心电图检查均未见明显异常。

小 结 妊娠期特有 高血压、蛋白尿为其特点，并以其为分类依据 全身小血管痉挛为其基本病理生理变化 小 结 妊娠期特有 高血压、蛋白尿为其特点，并以其为分类依据 全身小血管痉挛为其基本病理生理变化 子痫前期治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿，密切监测母胎状态及适时终止妊娠。

孜 孜 不 倦