第二节 病毒性传染病病人的护理 平凉医专内儿护理教研室

一、病毒性肝炎病人的护理 病毒性肝炎在我国危害极大 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿  10% 乙型肝炎患者近3千万 每年近 30万 人死于肝炎或肝癌

肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。 其病因复杂多样： 病毒性肝炎 酒精性肝病 脂肪肝；临床十分常见 药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等 其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等 自身免疫性肝炎 遗传代谢性疾病 工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等 其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等

概念：由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病。 病原学： 病毒 病毒科 核酸类型 传播方式 HAV 小RNA病毒 正单链RNA 粪-口 HBV 嗜肝DNA病毒 双链DNA 输血 HCV 黄病毒 正单链RNA 输血 HDV —— 负单链RNA 输血 HEV 杯状病毒 正单链RNA 粪-口

1. HBV形态结构 大球形颗粒（Dane颗粒） 小球形颗粒 管形颗粒

大球形颗粒（Dane）：直径42 nm 外衣壳：相当于一般病毒包膜 双层外壳 内衣壳：相当于一般病毒核衣壳 Dane颗粒 双股未闭合DNA 核 心 DNA多聚酶

五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA 传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG

抵抗力 1、100。C 10min、0.5%过氧乙酸、 高压蒸汽消毒灭活 2、耐干燥、紫外线、低温

发病机制及病理生理 （一）发病机制 HAV因免疫介导起损害作用 HBV易引起肝细胞损伤，因个体差异而后果不同。初次感染年龄越小，慢性携带率越高。 （二）病理生理 1.基本病变 以肝损害为主 2.病理生理 黄疸、肝性脑病、出血、腹水、肝肾综合征、肝肺综合征

临床表现 潜伏期 ：甲型肝炎2-6周。乙型肝炎1-6月。 丙型肝炎2周-6月。丁型肝炎4-20周。 戊型肝炎2-9周。

病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性无黄疸型 急性黄疸型 急性肝炎 轻度 中度 慢性肝炎 重度 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 重型肝炎 zo 分早、中、晚期 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化

一、急性病毒性肝炎 （一）急性病毒性肝炎的病理特点 急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本 相同，但后者相对较轻。 病理特点： 肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。 黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。

（二）急性病毒性肝炎的临床表现 急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～3个月 急性肝炎 （二）急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和HDV较少见 急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～3个月 1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis） 特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常 临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期

各期主要表现 (1) 黄 疸 前 期 发热及上感样症状：热程多<1周 乏力：全身疲乏、四肢无力 消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐 急黄肝 各期主要表现 发热及上感样症状：热程多<1周 乏力：全身疲乏、四肢无力 (1) 黄 疸 前 期 消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐 少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现 体征多不明显 后期ALT开始升高 （数天～21天，平均7天）

(2) 黄 疸 期 (3)恢复期 发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染 图 黄疸加深，消化道症状减轻 肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛 （2～6周，平均3周） (3)恢复期 （12～16周，平均1个月） 鲁米那（即苯巴比妥）治疗有效 肝炎后高胆红素血症 急黄肝

2. 急性无黄疸型肝炎（占急性肝炎的90%） 临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝 与急性黄疸型肝炎比较，有以下特 点： 与急性黄疸型肝炎比较，有以下特 点： 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻

二、慢性病毒性肝炎 定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作， 病程超过6个月 ★ 许多病人以慢性肝炎为首发表现 病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据

（二）慢性病毒性肝炎的临床表现 活动期主要表现为： 轻度者表现可不典型 ●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛； 慢性肝炎 （二）慢性病毒性肝炎的临床表现 活动期主要表现为： 轻度者表现可不典型 ●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛； ●纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容 ●病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育； ●可有肝脾肿大； ●少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性； ●化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少 （可分为轻、中、重度）

三、重型病毒性肝炎 急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<40%者。 重 肝 三、重型病毒性肝炎 急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<40%者。 亚急性重肝：急黄肝起病，15天至24周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。 慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。 分类标准

（二）临床表现 ●三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程 不同。 ●急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程 多在3周以内。 重 肝 （二）临床表现 ●三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程 不同。 ●急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程 多在3周以内。 ●亚重肝：进展较慢，自然病程多在3周～数月。 ●慢重肝：在慢性肝炎、或肝硬化的基础上出现的，进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月。预后差，病死率高。

1. 重型肝炎的临床特征性表现 ①极度乏力； ②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆； 重 肝 1. 重型肝炎的临床特征性表现 ①极度乏力； ②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆； ③黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍） ④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血； ⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征； ⑥可出现肝性脑病表现； ⑦肝浊音界缩小； ⑧酶—胆分离； ⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。

2. 重型肝炎的常见并发症： 大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等 肝性脑病的发生机理 可能机制： ①脑水肿 ②氨中毒学说 重 肝 2. 重型肝炎的常见并发症： 大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等 肝性脑病的发生机理 可能机制： ①脑水肿 ②氨中毒学说 ③γ-氨基丁酸（GABA）假说 ④假性神经递质学说 ⑤氨基酸代谢失衡学说

重 肝 3. 重肝的预后 总病死率仍在30%～50% 出现肝肾综合征或Ⅲ期以上肝性脑病者， 病死率在90%以上。

四、淤胆型肝炎 临床特点 （一）病理特点： （二）临床表现 病原体：可见于各型肝炎病毒感染 炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、 胆汁淤积和胆栓形成。 （二）临床表现 病原体：可见于各型肝炎病毒感染 临床特点 ●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重； ●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅； ●化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。

辅助检查 （一）肝功能检查 1.血清酶 ALT最常用。AST/ALT>1,比值越大，预后越差。重型肝炎呈现“酶-胆分离”。提示肝细胞大量坏死。 2.血清蛋白 A下降，G升高。白球比例下降或倒置。 3.凝血酶原活动度（PTA）其高低与肝损害程度成反比，<40%提示肝损害严重，越低预后越差。

★ （二）病毒感染血清标志物的临床检测 1.甲 肝 2.乙 肝 病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展 1.甲 肝 ●ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。 ●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查 2.乙 肝 （1）. “两对半”的意义判定 有无传染性？ ●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。

（2）. HBV DNA ●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。 ●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。 ●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。 ●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。 ●抗HBc-IgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。 （2）. HBV DNA （＋）——是病毒感染的直接证据 （—）—— 提示病毒复制水平低或已清除

乙肝“二对半”及HBV DNA的 检测及意义 HBsAg、抗HBs HBeAg、抗HBe 抗HBc 发现无症状携带者 献血员筛选必检指标 HBsAg

HBsAg（+）：急、慢性肝炎及无症状携带者，有传染性，如伴有HBeAg（+），表示病毒复制，则有很强传染性 乙型肝炎抗原、抗体检测结果的分析 HBsAg（+）：急、慢性肝炎及无症状携带者，有传染性，如伴有HBeAg（+），表示病毒复制，则有很强传染性 抗-HBs（+）：感染已恢复或痊愈，效价高预后更好， 抗-HBe（+）表机体已获一定的免疫力 抗-HBc IgM常提示HBV处于复制状态

“两对半”分析举例 大三阳 小三阳 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 大三阳 小三阳

“两对半”分析举例 急性肝炎早期，传染性强 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 急性肝炎早期，传染性强

“两对半”分析举例 急性或慢性现症感染，传染性强。 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ “大三阳” 急性或慢性现症感染，传染性强。

“两对半”分析举例 有无传染性应结合HBV DNA检测结果 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 有无传染性应结合HBV DNA检测结果 “小三阳”

“两对半”分析举例 有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DNA结果 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DNA结果

“两对半”分析举例 HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性

“两对半”分析举例 ①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染 （3）乙型肝炎恢复期 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染 （3）乙型肝炎恢复期

“两对半”分析举例 ①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过 HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过

3.丙 肝 4.丁 肝 ●抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性 ●抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化 3.丙 肝 ●抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性 ●抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化 ●HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据 4.丁 肝 ●HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据 ●抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 HDV感染的敏感指标。

5.戊 肝 ●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。 抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。

处理要点 （一）治疗要点 以适当休息和合理营养为主，辅以药物治疗，避免饮酒、过劳和使用对肝脏有损害的药物。 1.急性肝炎 为自限性，以一般治疗和对症治疗为主。 2.慢性肝炎 以抗病毒为主，强调整体治疗。 3.重型肝炎 以支持、对症治疗为基础，促进肝细胞再生，预防和治疗并发症。争取肝移植。 4.淤胆型肝炎 糖皮质激素

（二）预防措施 1.管理传染源急期隔离，慢期测指标，禁献血， 2.切断传播途径 甲、戊型，切断消化道传播途径； 乙、丙、丁型，切断血液、体液传播。 3.保护易感人群 乙肝：（1）乙肝疫苗 （未受感染者）。（2）乙肝免疫球蛋白 （阻断母婴传播，意外暴露者）。

护理诊断 1.活动无耐力 2.营养失调 3.焦虑 4.潜在并发症 出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征

护理措施 （一）一般护理 1.休息与隔离 甲型、戊型肝炎自发病之日起进行消化道隔离3周。 2.饮食护理 禁烟禁酒 （二）病情观察 2.饮食护理 禁烟禁酒 （二）病情观察 （三）用药护理 （四）心理护理 （五）健康指导