涂少军 医院感染与无菌技术

一、医院感染概论 医院感染的发展简史 医院感染的概念 医院感染日益严重和复杂 医务人员面临医院感染的危险 国际医学界关注与重视

二、医院感染的起源(发展)（1） 1、医院感染伴随着医院的诞生而出现。 2、医院感染起源于医疗机构的形成和医院的交叉感染。 3、1847年Semmel-Weiss是医院感染领域的先驱。他提出的双手消毒方法大大减少了产褥热的死亡率。 4、1867年Lister提出感染是由于微生物在人与人之间传播。最早提出消毒的概念。

二、医院感染的起源(发展)（2） 5、1889年John Hopkins医院手术室护士因对消毒液过敏而开始使用橡胶手套。 6、Nightingale1854~1856年在有名的克里米亚战争中，改善英国战地医院卫生条件，采取隔离传染病人，病房通风等措施来达到预防和控制医院感染。 7、1928年美国弗莱明发现青霉素，于40年代由美国研制成功，并投入临床使用，医院感染发展进入抗生素时代。

三、医院感染的基本概念（1） 医院感染又称医院获得性感染，是指病人在入院时不存在，也不处于潜伏期，而在医院发生的感染，同时也包括在医院内获得而在出院后才发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

三、医院感染的基本概念—感染的分类（2） 医院感染按其病原体来源分为内源性和外源性，按其预防程度分为预防性和难预防性。 内源性感染也称自身感染或难预防性感染，是指病原体来自病人自身体内和体表，多数为在人体定植、寄生的正常菌群，正常情况下对人体无感染力，当它们与人体之间的平衡被打破时就成为条件致病菌，造成各种内源性感染。 外源性感染也称交叉感染或可预防性感染，指病原体来自病人以外环境和人员，如由其他病人、工作人员、物品以及医院环境引起的直接或间接感染。

三、医院感染的基本概念—感染的危险因素（3） 1、宿主方面的危险因素 如年龄因素（老年和婴幼儿）、基础疾病（各种肿瘤、血液病、糖尿病、肝硬化等）、意识状态（如昏迷和半昏迷）等。 2、侵入性诊疗操作方面的因素 如器官移植、血液净化、动静脉插管、留置导尿、气管切开或气管插管、人工机械辅助通气等。 3、直接损害免疫系统功能的因素 如放疗、化疗、肾上腺皮质激素的应用等。 4、其他因素 如外科手术和引流、住院时间、抗菌药物应用等。

四、医院感染的流行机制（1） 医院感染是由病原微生物经过一定的传播途径，进入易感宿主引起的，因此，医院感染的发生必须要具备三个环节，即感染源、传播途径和易感宿主，三者组成感染链。只有当三个环节都存在时，才能构成医院感染。 医院感染的流行病学除具有一般传染病共有的流行规律外，还有自身的特点。

四、医院感染的流行机制（2） 项 目 医 院 感 染 传 染 病 病原学 病原体 病原学诊断 条件致病菌为主 不易判定 非典型致病菌 项 目 医 院 感 染 传 染 病 病原学 病原体 病原学诊断 条件致病菌为主 不易判定 非典型致病菌 易于判定 流行病学 传染原 传播方式 感染对象 爆发频率 传染性 隔离意义 内源性+外源性 特殊方式如插入操作 病人，免疫功能低下者 少而不明显 小 保护性隔离为主 外源性 常见途径如水，空气等 健康人群 多而明显 大 病原性隔离为主 临床疾病学 临床表现 诊断 治疗 预防 复杂和不典型 微生物学定性 较难 执行消毒隔离制度 单纯和典型 临床和流行病学分析 较易 免疫注射

四、医院感染的流行机制（3） 感染源：是指病原微生物自然存在、繁殖并排出的场所或宿主（人和动物）。包括： 1.病人自身正常细菌 2. 有临床症状和携带病原体的周围病人 3.工作人员 4.病人家属和探视者 5.医院环境 6.未彻底消毒的器械 7.血液制品、药物等 8.动物传染源

四、医院感染的流行机制（4） 传播途径：传播途径是指从感染源传到新宿主的途径和方式。在医院环境中，内源性感染是通过病原体在病人机体内移位而实现。外源性感染通过四种途径传播。 1.接触传播： 2.空气传播： 3.共同媒介传播： 4.生物媒介传播：

四、医院感染的流行机制（5） 易感宿主：易感宿主是指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人。若把易感者作为一总体，则称易感人群。

五、医务人员的医院感染预防与控制 医务人员在医院工作中面临的职业危险与职业感染 医务人员在医院感染发生链中的作用（易感者、感染源） 病人→医务人员；医务人员→病人 职业感染与职业防护医务人员应高度重视及关注

五、（一）医务人员的范畴： 是指在医院或其他医疗保健机构（CDC、血站、养老院等）可能接触各类感染性疾病的病人；接触各种感染性物质的所有人员；不仅仅是指医生和护士。 具体包括①医院临床各科医生、护士、急救人员、实验室技术人员、内镜操作人员、理疗师、药剂师、实习生等。②相关的饮食制作、分发人员、维修人员、污物处理人员、保洁员、物资供应人员、防预人员。③国外尚包括（神职人员、牧师、自愿者。④其他人员。

五、（二）医务人员医院感染的定义： 医务人员在医院工作期间因执业而获得的感染； 可以在医院工作期间显示症状的感染； 也可为已在医院工作期后一定时间内出现感染症状； 也可为无症状的病原携带状态。

五、（三）医务人员医院感染的现状 与医务人员相关感染传播危险 医院内传播和医务人员的感染 血源性感染 针刺伤与锐器伤 不安全注射 不安全输血

1、与医务人员相关感染传播危险(1) 病原体或感染名称 传播途径 病人→医务人员 医务人员→病人 人免疫缺陷病毒（HIV） 低 水痘/传播性带状疱疹 高 带状疱疹病毒（局部） 中等 结膜炎/病毒性 甲型肝炎病毒 罕见 乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 ？ 单纯疱疹病毒 流感病毒

1、与医务人员相关感染传播危险 (2) 病原体或感染名称 传播途径 病人→医务人员 医务人员→病人 麻疹病毒 高 脑膜炎球菌感染 罕见 ？ 腮腺炎病毒 中等 细小病毒B19 百日咳 呼吸合胞病毒 轮状病毒 风疹病毒

1、与医务人员相关感染传播危险 (3) 病原体或感染名称 传播途径 病人→医务人员 医务人员→病人 沙门氏菌/志贺氏菌 低 疥疮 金黄色葡萄球菌 ？ 罕见 A群链球菌 梅毒螺旋体 结核病 低→高 巨细胞病毒

2、医院内传播和医务人员的感染 2002.11.16~2003.3.28广东省（7个城市）爆发的SARS中有792个病例，31人死亡，约30%是医务人员 2003.3.26卫生部报告：北京出现10个SARS病例，3人死亡，其中2人是医务人员 卫生部正式公布医务人员感染率为18.38%，（天津39.38%、北京25.43%、山西17.64%） 北京医务人员中SARS感染，护士占48.8%

3、血源性感染疾病（1） 疾病名称 病原体 血液传播 乙型肝炎 乙型肝炎病毒（HBV） 常见 丙型肝炎 丙型肝炎病毒（HCV） 丁型肝炎 丁型肝炎病毒（HDV） 罕见 庚型肝炎 庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C） 少见 艾滋病 人类免疫缺陷病毒（HIV） 相关 梅毒 苍白密螺旋体 疟疾 疟原虫

3、血源性感染疾病（2） 黑热病 利什曼原虫 相关 锥虫病 锥虫 巴贝西虫病 巴贝西虫（Babesia） 巨细胞病毒感染 人巨细胞病毒（HCMV） EB病毒感染 EB病毒（EBV） T细胞白血病 嗜人T细胞白血病病毒I型（HTLV-I） TT病毒感染 TT病毒（TTV） 菌血症 细菌

乙肝血清学“二对半”检查的临床意义 主要临床意义 － 健康人，没有感染过乙肝病毒，也无抵抗力 ＋ 急性乙肝的潜伏期，单纯乙肝病毒携带者 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 主要临床意义 － 健康人，没有感染过乙肝病毒，也无抵抗力 ＋ 急性乙肝的潜伏期，单纯乙肝病毒携带者 急性乙肝的恢复期 急性乙肝痊愈，或接种乙肝疫苗成功，体内具有保护性抗体 急、慢性乙肝发病期，转归不肯定，有弱传染性 急、慢性乙肝活动期，有慢性转化的可能，有强传染性 慢性乙肝，低传染性 急性肝炎，慢性HBsAg携带者 急性或既往感染过 既往感染过，仍有免疫力

经血传播疾病最基本的途径是患者的血液、体液进入医务人员的血流，包括被血液污染的锐器刺伤、破损的皮肤或粘膜接触了患者的血液和体液 被污染的锐器刺伤，锐器伤及针刺伤是导致医务人员发生血源性感染的最主要危险因素，也是经血传播病源体的主要途径 美国CDC报道：1985~1999年，有55名医务人员感染HIV，其中24名是护士

最易被HBV 、HCV、HIV感染的人群是外科医生和外科护士

4、针刺伤与锐器伤 针刺伤与锐器伤在临床的发生率极高 有调查显示，美国对703例医务人员的医院感染调查，100%与感染性血液、体液、分泌物、排泄物接触有关 美国每年医务人员被针刺伤或皮肤受伤的有60-80万人

护士是针刺伤和锐器伤发生率最高的职业群体、约占1/3，发生率为年人均0.98次 台湾有调查显示：8645名医务人员中，针刺伤和锐器伤的年发生率为1.3次/人和1.21次/人，在所有针刺伤中，54.8%的针头已被患者的血液污染 我国调查显示：1075人中有866人发生过针刺伤，刺伤率高达80.6%

湖南中南大学湘雅医院(2000年)调查显示：针刺伤发生率为82%，其中针刺伤＞5次者达17.9% 武汉协和医院(2001)对343名护士调查发现，有88.12%的护士被针刺伤 护士是针刺伤发生率最高的职业群体，约占1/3，年发生率为人均 0.98次

5.不安全注射 主要指注射器、针头或二者未经过消毒灭菌而在不同患者间重复使用 发展中国家较为严重，东欧15%、亚洲50%、中国50%

不安全注射的原因 对安全注射认识偏差，意识淡漠。 使用未经消毒或不合格消毒的注射、输液或穿刺器具。 重复使用一次性注射器、输液器。 未执行严格的无菌操作。 连续注射时共用针头或换针头不换针管。 操作技术不规范。 使用后的注射器、输液器未严格按医疗废物管理办法处理。 防护意识淡漠，防护知识欠缺。 培训、制度、监测不健全。

6、血液透析 Alfurayh (2000)用PCR方法检测血透中心医务人员手HCV-RNA，结果护理阳性病人后护士手HCV污染率为23.75％，护理阴性病人后护士手HCV污染率为8.00％ 我国（1998）年调查表明，血透技术人员、医生、护士HBV感染率分别为44.4％、13.6％、11.6％，平均21％；其中12％为获得性感染。

7、外科手术 Collins (2000)报道，矫形手术中电动仪所产生的血雾，其中80％的粒径＜0.6mm，造成显微镜与面部广泛血污染，86％的手术人员口罩有血迹，但却只有15％被察觉到 Kral (1999)调查了1938副一次性无菌乳胶外科手套在手术中的穿孔率，表明外科手套穿孔率极高，主要穿孔部位在食指在非支配手的拇指，因此建议使用双层手套或定时（每30分钟）更换手套

8、口腔科 Cleveland (1997)报道美国牙医平均每人每年受伤3次，经采取器械代替手指、使用安全器械以及对医务人员进行培训等措施后，职业暴露有所下降 Sul-jak (1999)对美国与加拿大98位临床牙科麻醉师的调查，平均每人每年受伤1.82次，损伤原因多为口腔内注射、圆头锉等，多发生于每周工作25小时以上并与粘膜接触者

9、检验科 Howanitz (1994) 报道，使用中的采血试管架，9.6％发现有可见血污染 McCar-thy (1997)对口腔工作人员感染控制措施落实与否进行相对危险度（OR）预测：医务人员缺乏感染危险意识（OR：2.0）；针刺伤后对HIV感染性认识不足（OR：2.0）；认为控制HBV的措施足以预防HIV（OR：2.7） 9、检验科 Howanitz (1994) 报道，使用中的采血试管架，9.6％发现有可见血污染

（四）医务人员医院感染的危险因素 皮肤粘膜暴露： 经血传播疾病： 针刺伤与锐器伤： 医务人员手污染： 医务人员皮肤粘膜暴露于患者的血液和体液中。 医务人员在各种医疗、护理操作中最易发生皮肤粘膜的损伤（抽血及缝合）。 经血传播疾病： 针刺伤与锐器伤： 针刺伤是一种皮肤深部的足以使受伤者出血的意外伤害，被病源体污染的血液和体液会接种到受伤者体内。 医务人员手污染： 医疗、护理均由手来完成，手上的各种细菌数量比一般人群多，G—杆菌携带率为20%—30%，烧伤科、ICU可高达80%或更多。 手是医院感染重要的传播媒介。

五、（四）医务人员医院感染的危险因素 空气、环境污染： 病源体经空气传播疾病，是医院感染的重要途径之一。 其他相关因素： 污染的空气可直接引起呼吸道感染，传播呼吸道疾病，造成手术伤口的感染。 通过被污染的医疗器械间接感染人体，导致输液污染。 其他相关因素： 医院感染管理监督机制不健全，制度不完善。 未开展有效的医院工作人员医院感染监测与防护。 医务人员对医院感染认识不足，防护意识薄弱，无菌 观念淡漠，处于易感期。

五、(五)医务人员医院感染的控制 充分发挥医院感染管理科（办）监督管理作用。 对医务人员进行定期体检、免疫接种。 调查对医务人员具有潜在感染性危害的接触源，确定相关工作引起感染的危险性，并提出预防措施。 对医务人员之间，医务人员与病人之间的感染暴发情况进行监测。 对医务人员工作环境，卫生情况等进行监测。 了解医务人员的相关感染性疾病的费用。 督查、预防医务人员医院感染规章制度落实和执行情况。 对医疗工作流程和医院布局、新建、改扩建提出建设性意见。 减少医务人员的感染。

五、（六）医务人员医院感染的预防 1、医务人员上岗前健康评估 了解即往史（免疫接种、传染病史和传染性接触史） 发现已存在的疾病或需工作限制的疾病，与某些传染病 相关检查（X线、HBV、HCV、HIV、肝功能等） 2、血清学检查和免疫接种 接种乙肝疫苗（乙肝感染高危人群、易受锐器伤害者、口腔科、外科、血透室、检验科、传染科等） 破伤风疫苗 流感疫苗

五、(七)医务人员临床常见的医院感染 经呼吸道传播疾病（麻疹、军团菌感染、流行性腮腺炎、流感、结核杆菌、流行性脑脊髓膜炎） 经消化道传播疾病（甲肝、戊肝、沙门氏菌感染、伤寒、细菌性痢疾） 经血液传播病源体（HBV、HCV、HIV、梅毒等) 经接触传播疾病（流行性角膜炎、单纯疱疹、巨细胞、风疹、金黄色葡萄球菌、A组链球菌）

五、（八）医务人员常见感染性疾病预防措施 1、一般预防性措施 对外环境中可能存在的病原体应采取措施 建立健全医院微生物室有关规章制度，防止致病性微生物扩散和医院感染。 预防接种(人工免疫): 能提高人群免疫水平，预防传染病的发生与流行 种类： 人工自动免疫：以免疫原物质接种人体，使人体产生特异性免疫。 人工被动免疫：以含抗体的血清或某制剂接种人体，使人体获得抗 体而受到保护。 计划免疫：根据传染病疫情监测和人群免疫水平的分析，按科学的 免疫程序，有计划使用疫苗，对特定人群进行预防 接种，最终达到控制和消灭传染病。

2、经呼吸道传播疾病的预防措施 早期发现与诊断，早期隔离与治疗。 进行呼吸道诊疗和护理时，严格无菌操作和消毒隔离，作好个人防护。 手部卫生：给病人治疗前后；接触呼吸道分泌物后；不同部位治疗和护理操作前后。 室内空气交换 空气消毒

标准预防： 3、经血传播疾病的预防措施 主要经血液、体液传播的疾病有： HIV、HBV、HCV、HDV、HGV、TTV 制订医务的的培养和教育计划 标准预防： 认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与粘膜 既能防止血源性疾病的传播，也能防止非血源性疾病的传播

医务人员的保护性措施： 强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人， 因此， 既保护医务人员，又保护病人 强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人， 因此， 既保护医务人员，又保护病人 医务人员的保护性措施： 当皮肤与或可能与血液、体液、组织液、粘膜、血制品等直接接触时，应戴手套。 当存在血液和体液飞溅、泼溅和喷溅至眼、口和其它粘膜时，应戴防护性眼罩和口罩。 在接触病人前后应洗手。 正确处理锐器。 不要将针头重新戴帽、折断或进行其它人工操作。

禁止在可能存在血液暴露的工作场所进食及吸烟或其它。 不得将食物和饮料存放在放置感染性材料的冰箱内。 凡与血液或感染性物质接触后的所有设备、环境和物体表面均应消毒。 离心或处理血液时如存在溅泼、飞溅或产生气溶胶的危险时，应在有防护的区域内进行。 个人防护设施在离开工作场所时应立即除去，应将所有的污染物放在特定的区域进行清洗、去污和其它处理。

暴露后的处理 任何已知的暴露均应报道和记载。 如工作人员手部接触到病人的血液或体液，甚至操作时不慎皮肤被刺伤，应立即处理，使用流水冲洗伤口10分钟。 血样品和废污水溅入眼内立即用生理盐水冲洗。 实时并追踪血清学病毒抗体或抗原检测结果。

4、经消化道传播疾病的预防措施 医务人员在临床工作中，接触主要经消化道传播疾病。 早期发现病人和携带者，并立即进行隔离治疗。 与肠道传染病密切接触者（医学观察、留验、检疫、预防接种或药物预防） 医务人员保护措施： 加强锻炼，增强体质，良好的生活习惯，增加抗病防病能力。 进行主动免疫，接种疫苗（甲肝疫苗、菌苗—霍乱） 进行被动免疫（人血丙球） 医务人员的预防控制措施： 监测：检出带菌者，加强对新入院及易感者的检查。 病人隔离（床边隔离） 教育培训 环境消毒

五、(九)教育培训 加强对医务人员医院感染预防教育 提高医务人员的职业安全意识 强化对传染病的认识和重视 培养良好的社会公德 身心健康

五、(九)教育培训 强化普遍预防或标准预防 加强对新老传染病的研究 建立针刺伤、锐器伤和血液、体液接触后及时报告制度 建立健全监控系统 有效降低医务人员医院感染

六、无菌技术 （1） 无菌技术的定义 无菌技术是指在执行医疗护理操作过程中防止一切病原微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作和管理办法。它是预防医院感染的一项重要而基础的技术，医护人员必须时刻保持无菌观念，正确熟练掌握无菌技术，严守操作规程，以确保病人安全，防止医源性感染。

六、无菌技术的操作原则（2） 1.在执行无菌操作时环境应清洁、宽阔。操作前半小时需停止扫地，更换床单等工作，避免人群走动，尘埃飞扬。  六、无菌技术的操作原则（2） 1.在执行无菌操作时环境应清洁、宽阔。操作前半小时需停止扫地，更换床单等工作，避免人群走动，尘埃飞扬。 2.无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子需遮全头发，口罩需盖住口鼻，刷洗双手，必要时修剪指甲。 3.无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有明确标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中，无菌包一经打开，包内的物品要求尽早使用（24小时用完）。

六、无菌技术的操作原则（2） 4.无菌包（容器）内取出的物品虽未使用，也不可再放回无菌包（容器）内。 5.进行无菌操作时，应明确无菌区和非无菌区。 6.进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离；取放无菌物品时，应面向无菌区；手臂应保持在腰部或治疗台面上，不可跨越无菌区。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有污染或已被污染应予更换并重新灭菌。 7.取用无菌物品时应使用无菌持物钳或镊，凡是未经消毒的手和物品不可接触无菌区域。 8.一套无菌物品只供一位病人使用一次，避免发生交叉感染。

六、无菌技术基本操作法（3） 无菌持物钳的使用法 无菌容器的使用法 无菌包的使用法 无菌盘的准备 取用无菌溶液法

七、手部皮肤的清洁和消毒 卫生洗手 手消毒 外科手消毒 洗手与手消毒的注意事项

七、（一）卫生洗手 洗手的目的：去除手上污垢和暂居微生物。 洗手的指征： 1.接触病人前后，尤其是在接触有破损的皮肤、黏膜和侵入性操作前后。 2.接触血液、体液和被污染的物品后。 3.处理清洁或无菌物品之前。 4.无菌操作前后。 5.进入和离开病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门戴口罩或穿脱隔离衣前后。 6.在同一病人身上，当从污染操作转为清洁操作之间。 洗手的方法：用流动水浸湿双手，涂洗手剂后，双手充分揉搓10-15秒，尤其注意指尖、指缝、拇指、指关节、指甲等处；流动水冲净；取纸巾擦干双手，也可用红外线自动干手机吹干，或待自然干燥。

七、（二）手消毒 目的：去除暂居微生物及破坏或抑制部分常驻微生物。 手消毒指征： 1.进入和离开隔离病房穿脱隔离衣前后。 2.诊查、护理、治疗免疫功能低下病人之前。 3.接触每例传染病人和多重耐药菌株（如MRSA、VRE）定植或感染者之后。 4.接触感染的伤口和血液、体液之后。 5.接触致病微生物污染物品之后。 6.双手需保持较长时间抗菌活性时。 手消毒程序：首先进行卫生洗手，然后用速效型手消毒剂双手揉搓10-15秒，待自然干燥。

七、（三）外科手消毒 目的：去除或抑制暂居微生物和最大限度减少和杀灭常居菌群。 外科手消毒指征： 1.外科手术之前。 2.介入诊疗之前。 3.产科接生或助产之前。 4.诊查、护理、治疗特殊易感病人（如器官移植受体）之前。 外科手消毒程序： 1.彻底清洗双手和前臂。 2.清洁指甲下面。 3.彻底冲洗。 4.用抗菌剂打湿双手和前臂，至少摩擦120秒。 5.如果选用含酒精的消毒剂，先洗净双手和前臂，彻底清洁指甲，至完全干燥，一般至少持续20秒。 6.对除了酒精以外的抗菌剂过敏者可使用乙醇或异丙醇。

七、（四）洗手与手消毒注意事项 洗手与手消毒可以去除手上的暂居菌群和大部分常居菌群，但也能造成皮肤的干燥和损伤，使细菌更易于隐藏和繁殖，因此应注意手的保护，加用护肤剂。 肥皂、清洁剂和护肤剂易被细菌污染并成为传染源。因此，肥皂应保持干燥或切成小块便于及时更换，清洁剂和护肤剂应小包装分发使用，非一次性使用的容器应定期消毒。

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