肝 癌 的 外 科 治 疗 三峡大学仁和医院普通外科 曹 登 科

5. 肝叶段（Lobel and segment ） 5叶 10段

1.胆汁分泌：600-1000ml 平均600ml 2.代谢: 糖、脂肪、蛋白质、 维生素、激素 （二）生理 1.胆汁分泌：600-1000ml 平均600ml 2.代谢: 糖、脂肪、蛋白质、 维生素、激素 3.凝血：V VII VIII VI X XI 4.解毒

肝脏肿瘤  良性肿瘤  恶性肿瘤: A 原发性肝癌 B 继发性肝癌

历 史 50年代的肝脏解剖研究为肝脏切除术奠定了基础。 历 史 50年代的肝脏解剖研究为肝脏切除术奠定了基础。 60~70年代由于甲胎蛋白（AFP）检测方法的建立及其广泛应用极大地提高了肝癌的早期诊断水平。 80年代以来一些新的技术；一些新的方法；一些新的概念，进一步促进了肝癌外科的发展。

发病率 1.亚、非、拉；欧↓. 全球每年150万人死于原发性肝癌 2.原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤， 是继胃癌、食管癌后排第三位。 3.男女比例 5-10:1

病因和病理 病因: 肝硬变 病毒性肝炎 黄曲霉素 亚硝胺 等 病理： （一）大体 1 结节 2 巨块 3 弥漫 4 小肝癌

小肝癌 癌块直径<5CM，或相邻二癌结节之和<5CM。 （微小肝癌）

（二）病理 1 肝细胞型肝癌 2 胆管细胞癌 3 混合性 （三）转移 1 门V肝内 2 肝V肺骨最常见 3 周围浸润 4 淋巴肝门

原发性肝癌早期无特征性 一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。 肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。

中晚期的临床表现 肝区疼痛　为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。 肝脏肿大　肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。

中晚期的临床表现 血管杂音:半数病人可听到吹风样血管杂音。 门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。 黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。 全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。 发热常见，但抗生素无效。 伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。 转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。

并 发 症 上消化道出血: 肝昏迷(肝性脑病):占死亡的1/3，终未期表现。 肝癌结节破裂出血:最紧急。 继发感染:放化疗后WBC降低。 食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。 若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。 肝昏迷(肝性脑病):占死亡的1/3，终未期表现。 肝癌结节破裂出血:最紧急。 继发感染:放化疗后WBC降低。

AFP的临床价值： 明确诊断 早期诊断 有助于鉴别诊断 一定程度上反映病情变化和病期早晚 有助于治疗后疗效估计和治疗方法价值的评估 有助于检出亚临床期复发与转移。

对高危人群的普查和监测，提高 早期诊断的机率。待出现症状来就诊 时80%已失去手术机会。 诊断要点如下： 1.一般资料：男性，乙肝病史 2.临床表现 3.甲胎蛋白（-FP）50%阳性

4.B超检查：低密度灶周围声晕 5.CT增强后更清晰 6.MRI T1低信号T2高信号不均匀 7.DSA（数字减影血管造影）

临床诊断标准 AFP≥ 500ug/L(放免)，持续4周。 影象学检查肝内有实质性占位性病变，能排除肝血瘤和转移性肝癌并符合下列条件之一者: ⑵典型的原发性肝癌影象学表现； ⑶无黄疸而γ-GT等酶学明显升高； ⑷其他器官有明确的转移病灶或有血性腹水或在血性腹水中早到癌细胞； ⑸明确的乙肝血清学标记阳性的肝硬化。

早期诊断 对乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）血清学指标阳性，有肝硬变或慢性肝炎史，年龄在35岁以上的男性，属肝癌高危人群，对其进行定期监测，普查是发现早期肝癌的主要途径； AFP和B超是目前肝癌早期发现的最敏感、方便且经济的监测手段；

鉴别诊断 1．慢性肝炎、肝硬化 2．甲胎蛋白阳性的恶性肿瘤 3．继发性肝癌 4．肝脏良性肿瘤 5. 肝脓肿

肝 癌 肝海绵状血管瘤 脂 肪 肝 病史 常有慢性肝病史 无 有 B超 低密度影，边界清或不清 低密度影，边界清楚 肝 癌 肝海绵状血管瘤 脂 肪 肝 病史 常有慢性肝病史 无 有 B超 低密度影，边界清或不清 低密度影，边界清楚 低密度影，边界不清（地图状或迷漫状） 彩超 血流丰富，动脉为主 血流不丰富，静脉为主 CT 增强示动脉血供丰富 增强可示动脉血供不丰富 MRI T1加权为低信号 T2加权为较高信号 T1加权为低或等信号 T2加权为高信号 T1加权为低或为等信号 动脉血管造影 动脉相 静脉相 无明显血管染色

治 疗 原则：手术为主 ，综合治疗 我国原发性肝癌治疗的三个阶段 50～60年代 大肝癌切除 70～80年代 小肝癌切除 治 疗 原则：手术为主 ，综合治疗 我国原发性肝癌治疗的三个阶段 50～60年代 大肝癌切除 70～80年代 小肝癌切除 80～90年代 大肝癌变小，肝癌再切除

1．手术治疗 （1）条件： 无黄疸 肝功正常（A3.0）无腹水（与硬化腹水鉴别） 无严重食管胃底V曲张及出血病史

（2）手术禁区： 第I II III 肝门 ，侵犯下腔静脉 （3）切除范围 ：半肝以内, 至少 保留正常肝组织30%，肝硬变组织50% （4）手术方式：肝叶段切除 段切除+距肿瘤边缘2cm以上

肝切除术后并发症 继发性出血 胆瘘 腹腔内脓肿 脓胸 腹水和肝昏迷等

 肝癌的二期或二步切除 右肝单个的巨大肿瘤，包膜完整， 无癌栓及卫星癌灶，有更多机会获得 二期或二步切除。时机以肿瘤缩小至 最低点，间歇6-12个月为最佳。术后 1、3、5年存活率可达到96.2% 、85%、 60%,其疗效与小肝癌根治性切除相近。 但不能切除的肝癌总的二期切除率并 不高，10%左右。

 术后复发与转移的再手术 AFP或B超已作为肝癌术后监测随访 的常规手段，使一些早期复发与转移 的病例获得再切除，提高了肝癌患者 的术后生存率。 肝癌术后出现肝外转移，不应轻易 放弃手术机会，切除单发肝外转移灶 也能达到缓解症状和治愈的目的。

 肝移植 1963年Starzl首次施行肝移植以来，进展迅速。1980年环孢霉素A的问世，大大提高了肝移植的成功率和长期生存率。但是原发性肝癌并不是肝移植较好的适应症。主要问题是肿瘤复发，复发率约25%。国外研究资料表明，根治性肝切除与肝移植的治疗效果相近。对中心型小肝癌合并严重肝硬化难耐受切除的病人可行肝移植。

2 其他治疗 （1）肝动脉结扎术 （Hepatoartery Ligation, HAL） 门脉主干无癌栓，余同手术切除

（transcatheter hepatic arterial chemoembolization, THACE） （2）肝动脉介入治疗 （transcatheter hepatic arterial chemoembolization, THACE） ① 经导管肝A内化疗灌注术 全身化疗缺陷：到达肝癌区药物浓度 低，全身毒副反应重，故疗效极差，目 前已放弃。

肝A化疗优点： A. 直接作用于肿瘤，接触时间长， B. 药物原体未经与血糖蛋白结合而 直接与肝瘤接触 方法：一次性冲击性化疗； 长期动脉内化疗药物灌注

②经导管肝A栓塞术 栓塞剂： 碘油—化疗制剂；微小栓塞剂； 小颗粒栓塞剂；大型栓塞物。 方法：几种栓塞剂协同使用 。 通常碘油化疗制剂使肿瘤区血流 减慢大量化疗药物灌注加用碘 油和明胶海绵栓塞（夹心面包疗法 Sandiwich therapy）。

③生物制剂肝A灌注： LAK、IL-2、TNF ④动脉内放射治疗： 131I、125I标记的碘油 ⑤介入性高热治疗： 43C肿瘤细胞10-30min死亡， 而正常肝组织可逆。50C多糖 化疗溶液A注入。

（3）间质疗法 （interstitial therapy） 液氮冷冻、微波固化、酒精注射 （4）放射治疗 直线加速器照射 4000——6000rad/疗程 （5）免疫治疗 （6）中医中药

综合治疗 两个方面的策略 外科或非外科的综合治疗。 三个方面的含义 可切除肝癌术前、术后的综合治疗，以达到防治肝癌复发的目的； 两个方面的策略 外科或非外科的综合治疗。 三个方面的含义 可切除肝癌术前、术后的综合治疗，以达到防治肝癌复发的目的； 对无法根治性切除的肝癌的姑息性外科手，结合术后的进一步治疗； 非手术患者的综合治疗。

综合治疗的原则 注意各种治疗疗效的互补或叠加 避免疗效的拮抗或副作用的叠加 两种以上对肝功能、免疫功能、造血功能均有较严重损伤的治疗在短时间内反复施行则必须高度警惕毒副作用对脏器功能恢复的影响。

肝 脓 肿 Hepatic abscess

肝脓肿 细菌性 Pyogenic abscess 阿米巴性 Amebic abscess

            细菌性肝脓肿 1．感染来源 （1）继发胆道 （2）门V感染 （3）肝A （4）淋巴系统 （5）外伤 2．特点: 多个、散在

临床表现 全身中毒、发热、腹痛、 叩击痛、 肝肿大、 黄疸 诊断 （1）临床表现 （2）WBC （3）B超、CT、MRI

治疗 （1）支持 （2）抗生素 （3）原发病治疗 （4）引流 （B超置管） （5）手术：切除，引流

阿米巴肝脓肿 1．来源：阿米巴结肠炎 门V肝 2．特点：单个

临床表现及诊断 （1）持续发热、肝区疼痛 （2）B超、CT （3）纤维结肠镜检查 （4）粪便培养，找到阿米巴滋养体

治疗 （1）抗阿米巴：甲硝唑 （2）引流

思考题 原发性肝癌与其它肝脏占位性病变，如肝海绵状血管瘤、继发性肝癌、脂肪侵润、肝脓肝等的鉴别诊断？ 如何对原发性肝癌进行早期诊断？ 简述原发性肝癌的治疗原则 肝脓肿的病因有哪几种？

谢 谢