脊柱外科手术的 一些并发症及其防治 北京大学第一医院骨科 李淳德

基础学科发展 微创技术发展 脊柱外科高速发展 新型材料研究和应用 手术风险增加 手术数量增加 手术范围扩大 脊柱疾病的特殊改变 学习曲线的变化 新型材料研究和应用 微创技术发展 手术风险增加

如何降低脊柱外科风险 脊柱外科并发症 全面了解 避免追求不熟悉的新技术 脊柱外科 医生意识 严格基本训练 老前辈经验 虚心学习

脊柱外科手术并发症 脊柱手术并发症 各阶段,各步骤 手术入路 功能重建 减压 病灶切除

内容提纲 上颈椎手术并发症及其处理 1 颈椎前后路手术并发症及其处理 2 腰椎手术并发症及其处理 3 脊柱矫形手术常见的并发症及其处理 4

上颈椎手术并发症和处理原则 区域解剖特点 手术风险高 并发症发生率高（约为4%）

神经损伤 上颈椎手术的并发症和处理原则 脊髓损伤： 手术操作直接损伤 麻醉后体位不当或调整体位过程中C1/2移位 喉上神经、舌下神经及脊神经根

上颈椎手术的并发症和处理原则 血管损伤： 椎动脉损伤最为常见 处理：压迫止血 结扎椎动脉（少） 咽升动脉损伤（口咽入路）

上颈椎手术的并发症和处理原则 感染：经口咽入路术后感染率高（31.6%) 处理： 术前口咽清洁 术前气管切开 鼻饲 呼吸道护理 抗生素

上颈椎手术的并发症和处理原则 食道损伤：术中机械损伤或器械压迫 食道瘘 处理：引流 胃管 抗生素

上颈椎手术的并发症和处理原则 脑脊液漏： 俯侧漏----仰卧 背侧漏----俯卧 抗感染 紫外线灯伤口护理

内容提纲 上颈椎手术并发症及其处理 1 颈椎前后路手术并发症及其处理 2 腰椎手术并发症及其处理 3 脊柱矫形手术常见的并发症及其处理 4

颈椎前路手术中、后并发症的预防

颈脊髓过伸性损伤 颈椎前路手术中、后并发症的预防 原因： 体位 麻醉插管时过伸 颈椎自身不稳或者骨折、脱位 预防： 重视任何环节（尤其麻醉插管） 了解术前病人颈椎后伸位的状况

麻醉清醒插管

颈椎前路手术中、后并发症的预防 喉返神经损伤： 声带麻痹，发音障碍 一过性（1-3个月恢复） 原因： 牵拉性水肿 电凝烧灼缺血

颈椎前路手术中、后并发症的预防 食道损伤

食道损伤致食道漏 颈椎前路手术中、后并发症的预防 Late esophageal perforation complicating anterior cervical plate fixation in ankylosing spondylitis a case report and review of the literature Arch Orthop Trauma Surg (2004) 124 : 349–353

颈椎前路手术中、后并发症的预防 气道损伤： 较少见 一经发现，立即修补

颈部血管损伤： 注意： 颈椎前路手术中、后并发症的预防 颈动脉、颈静脉，少数椎动脉 甲状腺下动脉和甲状腺中动脉 分离深筋膜时易误伤 结扎后脱落 过多分离颈长肌及 处理钩椎关节：椎动脉

颈椎前路手术中、后并发症的预防 椎动脉损伤（致命性） 原因： 防治措施： 分离颈长肌 切除钩椎关节外侧或外侧突出间盘 钢板位置不当，螺钉方向不当，误及椎动脉 防治措施： 颈椎侧前方减压要细致 椎体后壁减压不宜过宽（<18mm) 横突孔减压时，止血视野清晰 钢板居中，螺钉不偏，注意外展 肿瘤病人，术前有椎动脉影像资料 一旦误伤，给予缝合或横突压迫止血，实在困难可缝扎

Spine J. 2005 Sep-Oct;5(5):508-14; discussion 514. 椎动脉损伤 Iatrogenic vertebral artery injury during anterior cervical spine surgery. Spine J. 2005 Sep-Oct;5(5):508-14; discussion 514.

椎动脉损伤致假性动脉瘤 Vertebral artery injury in cervical spine surgery—anatomical considerations, management, and preventive measures The Spine Journal, In Press, Corrected Proof, Available online 27 May 2008

颈椎前路手术中、后并发症的预防 喉上神经－－咽喉粘膜－－呛咳，发音疲劳 舌下神经－－吞咽功能 迷走神经－－声音改变

颈椎前路手术中、后并发症的预防 颈前深部血肿：有时情况危急，呼吸困难，危及生命 防治： 术中彻底细致止血 合理处理伤口引流片或管（不要太紧） 及早确诊，在手术时止血，紧急时可就地处理

颈前深部血肿

喉头痉挛：可危及生命 颈椎前路手术中、后并发症的预防 原因：术中牵拉过久 全麻多次插管刺激 咽喉部慢性炎症或异味刺激 处治：抬高床头 吸氧 快速静滴地塞米松及脱水药物 气管插管或切开准备

植骨块、CAGE、人工颈椎间盘植入时并发症 颈椎前路手术中、后并发症的预防 植骨块、CAGE、人工颈椎间盘植入时并发症 植入物过小或过大，放置时直接压迫脊髓 敲入时过猛、尤其在减压不充分的情况下 植入物移位、脱落

植骨块、CAGE、人工颈椎间盘、人工椎体滑脱 颈椎前路手术中、后并发症的预防 植骨块、CAGE、人工颈椎间盘、人工椎体滑脱 金属钢板、螺钉脱出 植骨块或钢板断裂

植骨块塌陷

CAGE沉降,移位

钢板螺钉位置不当 Anterior cervical locking plate-related complications;prevention and treatment recommendations.”International Orthopaedics”

钢板螺钉松动,脱出 Anterior cervical locking plate-related complications;prevention and treatment recommendations.”International Orthopaedics”

钢板螺钉断裂 Anterior cervical locking plate-related complications;prevention and treatment recommendations.”International Orthopaedics”

前路钢板固定致邻近节段退变

颈椎后路手术中、后并发症的预防

术中大量出血 原因 颈椎后路手术并发症及其防治 颈部血运丰富,入路没在正中线,头部过度屈曲 止血不充分 椎板切除或“开门”外侧沟靠外,伤口深静脉 显露C1/2伴有较粗静脉，C1后弓两侧剥离时，如超过2.0cm可以伤及椎动脉

颈椎后路手术并发症及其防治 硬膜损伤,脑脊液漏 原因: 器械损伤 切除黄韧带(尤其是骨化)时 微气(电)钻磨透椎板时 原则: 及时修补,缝合

神经损伤(脊髓损伤,常危及生命） 预防 颈椎后路手术并发症及其防治 人为失误，器械操作时 后方减压太宽，脊髓后移太多，C5神经根牵拉伤 侧块或椎弓根螺钉放置不当 预防 严格按步骤,细致操作 熟练内固定安置技术 钳挟型CSM, 椎管减压前静滴“甲强龙”

颈椎后路手术并发症及其防治 神经损伤

颈椎后路手术并发症及其防治 硬膜损伤

颈椎后路手术并发症及其防治 脑脊液漏(第2-3天为迟发性脑脊液漏） 处理原则： 局部加压+抗生素 严重者，腰部引流减压（3天）

颈椎后路手术并发症及其防治 视网膜动脉栓塞----失明 C1/2椎弓根螺钉----椎动脉 侧块螺钉----神经根

颈椎后路手术并发症及其防治 椎动脉损伤 Poor surgical technique in cervical plating leading to vertebral artery injury and brain stem infarction—case report Surgical Neurology, Volume 64, Issue 3, September 2005, Pages 221-225

内容提纲 上颈椎手术并发症及其处理 1 颈椎前后路手术并发症及其处理 2 腰椎手术并发症及其处理 3 脊柱矫形手术常见的并发症及其处理 4

发病概况 Deyo：并发症，平均发生率12% 腰椎手术的并发症 并发症∝年龄↑ 再手术率：0-20%（10%） 硬膜撕裂：5-27% 伤口浅层感染：2-3% 伤口深层感染：1.08% （使用内固定物升至7%） 深静脉血栓 2.74%

术中神经根损伤的常见原因 腰椎手术的并发症 器械操作失误 显露不充分时，探查神经根，切除椎间盘 严重椎管狭窄，突出物为骨化硬突 侧管减压时，用太大太厚椎板咬骨钳 神经根变异或突出物所致移位 复发间盘 椎弓根螺钉伤及 电凝、电切、热灼伤

腰椎手术的并发症 神经根损伤 Computer tomography assessment of pedicle screw insertion in percutaneous posterior transpedicular stabilization Eur Spine J. 2007 May; 16(5): 613–617.

腰椎手术的并发症 脊髓、马尾神经损伤 血管损伤，脏器损伤： 髓核钳或刮匙放入间盘太深：致命性 硬膜损伤（4%左右，复发手术20%）

腰椎手术的并发症 血管损伤

硬膜损伤致假性硬脊膜膨出 腰椎手术的并发症 CT-scan with myleography of L3: pseudo-meningocele connected to dural tears through a misplaced pedicular screw tract. Leakage of cerebro-spinal fluid after removal of a pedicular screw Eur J Orthop Surg Traumatol (2006) 16: 234–236

术后并发症 腰椎手术的并发症 内固定物松动，断裂，脱出→部分感染 椎间盘炎 脑脊液漏 肠梗阻（前路多见） 马尾综合症 继发性网膜炎（医源性损伤） 深静脉血栓及肺栓塞 术后LBP综合征

术后内固定物松动,脱出,断裂 腰椎手术的并发症 Follow-up AP and lateral X-rays displaying the previously placed Harms titanium mesh cage. Note the slight decrease in cage height and multiple fracture points in the cage.Harms titanium mesh cage fracture Eur Spine J (2007) 16 (Suppl 3):S306–S310

腰椎手术的并发症 术后内固定物松动,脱出,断裂 SPINE Volume 32, Number 24, pp 2751–2758

术后内固定物松动,脱出,断裂 腰椎手术的并发症 Failure analysis of broken pedicle screws on spinal instrumentation Medical Engineering & Physics 27 (2005) 487–496 Chen-Sheng Chen

腰椎手术的并发症 术后内固定物松动,脱出,断裂

内容提纲 上颈椎手术并发症及其处理 1 颈椎前后路手术并发症及其处理 2 腰椎手术并发症及其处理 3 脊柱矫形手术常见的并发症及其处理 4

脊柱矫形手术常见并发症的防治 概况： 与多因素有关 手术入路 畸形的位置 手术方式（是否截骨） 患者年龄

大出血,常见原因： 预防 脊柱矫形手术常见并发症的防治 成人脊柱重建或翻修 胸腰椎前路矫形手术，对侧节段血管损伤 脊柱前路手术（主动脉及腔静脉粗暴牵拉或误伤；椎体螺钉伤及） 巨大手术创面渗血 预防 术中控制性低血压 严格操作顺序，避免误伤 严格止血：骨蜡，电凝 采用自体回输血 一旦大血管破裂，在正规修补之前，一定指压或止血钳止血

血管损伤 Spine, Volume 22(19).October 1, 1997.2239-2245 Complete lateral pedicle screw penetration at T10 on the concave side of a King-II scoliosis. There was a small hematoma probably as a result of injury of the segmental vessels. The screw was left in place, and the patient was asymptomatic (follow-up period, 24 months). Spine, Volume 22(19).October 1, 1997.2239-2245

血管损伤 J Vasc Surg. 2008 May;47(5):1074-82. Epub 2008 Feb 1.

脊柱矫形手术常见并发症的防治 神经损伤：尤其是脊髓损伤 因素： 预防 严重畸形（先天性，后凸畸形） 脊柱三柱截骨 撑开器撑开矫形 椎弓根螺钉或椎板下钢丝 术中出血或低血压→破坏脊髓供血 前路手术结扎节段动脉（T5-9） 减压时误伤 预防 适度矫形 避免内固定物伤及 控制出血，维持氧分压和氧饱和度 SSEP唤醒试验 操作技能

脊柱矫形手术常见并发症的防治 感染 侧凸手术感染率：1-2%，成人约3% CD手术后，迟发感染率1%

内科并发症（肺、心脏、胃肠道、生殖泌尿系统等） 文献发生率 青少年 3-8% 脊柱矫形手术常见并发症的防治 内科并发症（肺、心脏、胃肠道、生殖泌尿系统等） 文献发生率 青少年 3-8% 成人 15-27% 肺不张、胸腔积液 术后泌尿系统感染 肠梗阻（麻痹性多见）：术后呕吐 抗利尿激素失调综合征：术后尿量↓

假关节和内植物失败： 防治： 脊柱矫形手术常见并发症的防治 是脊柱矫形失败的主要原因 内固定技术提高，假关节发生率仍高(成人达17%） 原因: 矢状位失衡 畸形进展 内固定物断裂、松动、脱出 亚临床感染 防治： 坚强内固定 细致植骨融合技术 无症状→观察 有症状→重视固定+植骨

内植物失败----断棒

内植物失败----断棒

内植物失败----断棒 Spine, Volume 33(13).June 1, 2008.1478-1483 A, A standing posteroanterior radiograph shows the 71° (T12–L3) and 30° T4–T12 scoliosis, the lower curve being both painful and progressive. Evaluation of the L4–L5 and L5–S1 discs by MRI and provocative discography showed severe degeneration and pain provocation at both levels. B, A two-year postoperative standing radiograph shows the T3–S1 fusion and instrumentation augmented with additional Galveston rods with dominoe connectors to the long rods. Extension of the fusion up to T3 was necessitated due to thoracic hyperkyphosis and thoracic scoliosis. She had an anterior fusion from T10 to S1 with tricortical structural allograft at L3–L4, L4–L5, L5–S1 with mixed autograft and allograft chips from T10 to L3. Posteriorly, she had only autogenous bone grafts. Both surgeries were done under one anesthetic. She left the hospital on the 8th postoperative day. C, At 3 years postoperatively, she presented with pain, rod breakage and an obvious pseudarthrosis at T9–T10, and hidden pseudarthroses at T8–T9 and T10–T11. She also had painful Galveston extensions. D, This radiograph shows the new instrumentation 5 years following the posterior pseudarthrosis repair and removal of the Galveston extensions. She is now pain-free. From: Weistroffer: Spine, Volume 33(13).June 1, 2008.1478-1483 Spine, Volume 33(13).June 1, 2008.1478-1483

内植物失败----脱钩 A 14-year-old patient with idiopathic scoliosis underwent posterior spinal instrumentation with Synergy instrumentation. Two months later, she fell on a bus and was found to have her caudal hook disengaged from the rod at the level of L3. She underwent revision of the hook and addition of a sublaminar wire to enhance stability. In spite of this, her caudal hook disengaged again. a PA view. b Lateral view

内植物失败----钢丝断裂 A patient with cerebral palsy who at the age of 21 underwent posterior spinal fusion with Luque double L-rods with sublaminar wires from T2 to L5. She was found to have wire breakage at L3 (arrow). She was asymptomatic and did not have loss of correction

内植物失败----钢丝断裂 A 13-year-old myelomeningocoele patient underwent anterior and posterior spinal fusion with double Luque L-rods, hooks, and sublaminar wires. A follow-up lateral radiograph at almost 4 years post-operatively demonstrates cephalad wire breakage and associated posterior rod migration, despite solid fusion. Poor initial rod contouring was thought to have been the cause of this problem

内植物失败----松动移位

内植物失败----内固定物松动 Spine, Volume 32(15).July 1, 2007.1655-1661 Severe scoliosis (105°) with syringomyelia extending from C7 to T4. Five months after instrumentation, CT showed asymptomatic lateral loosening of the left T5 screw, initially misplaced. It was replaced by a transverse hook. Spine, Volume 32(15).July 1, 2007.1655-1661

内植物失败----横联断裂 A 17-year-old idiopathic scoliosis patient underwent posterior spinal fusion with Isola instrumentation. At 2-year follow-up, the patient complained of mild rod prominence at the upper thoracic region. Incidentally, a routine radiograph demonstrated fracture of the transverse bar connecting the rods. a PA radiograph of the entire construct. b Close-up, showing the fractured transverse bar more clearly

谢谢!