骨科学 河南大学淮河医院骨科主任 王 晓 教授 主任医师

骨科在国外又称矫形外科（Orthopaedics）,是指发生在骨骼、关节、肌肉、肌腱、神经系统的疾患，它包括的范畴有创伤、骨病、炎症、结核、肿瘤、先天性畸形等。

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第六十二章 骨折概论 第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位 定义 骨折(Fracture)即骨的完整性和连续性中断。 第六十二章 骨折概论 第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位 定义 骨折(Fracture)即骨的完整性和连续性中断。 成因 骨折可由创伤和骨骼疾病所致。

骨骼疾病如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即生的骨折，称为病理性骨折。

本章重点是讨论创伤性骨折。

1．直接暴力 暴力直接作用使受伤部位发生骨折，常伴有不同程度软组织损伤。

2．间接暴力 暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。

3．积累性劳损 长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折。

分类 (一)根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类 1．闭合性骨折(closed fracture) 骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。 2．开放性骨折(open fracture) 骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端 与外界相通。骨折处的创口可 由刀伤、枪伤由外向内形成， 亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜 从内向外所致。

(二)根据骨折的程度和形态分类 1．不完全骨折骨的完整性和连续性部分中断，按其形态又可分为： (1)裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨等。 (2)青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似。

2．完全骨折骨的完整性和连续性全部中断，按骨折线的方向及其形态可分为： (1)横形骨折 (2)斜形骨折 (3)螺旋形骨折 (4)粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上。骨折线呈T形或Y形者又称为T形或Y形骨折。 (5)嵌插骨折：多见于干骺端骨折。即骨干的坚质骨嵌插入骺端的松质骨内 (6)压缩性骨折 (7)凹陷性骨折 (8)骨骺分离

(三)根据骨折端稳定程度分类 1．稳定性骨折骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。 2．不稳定性骨折骨折端易移位或复位后易再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。

骨折段移位大多数骨折骨折段均有不同程度的移位，常见有以下五种，并且常常几种移位同时存在。 1 成角移位 2 侧方移位 3 缩短移位：两骨折段相互重叠或嵌插，使其缩短。4 分离移位 5 旋转移位

造成各种不同移位的影响因素为： ①外界暴力的性质、大小和作用方向； ②肌肉的牵拉，不同骨折部位，由于肌肉起止点不同，肌肉牵拉造成不同方向移位； ③骨折远侧段肢体重量的牵拉，可致骨折分离移位； ④不恰当的搬运和治疗。

第二节 骨折的临床表现及X线检查 临床表现 大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身反应。

(一)全身表现 1．休克 骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达2000ml以上。重要内脏器官损伤时亦可导致休克。 2．发热 骨折后一般体温正常，血肿吸收时可出现低热，但一般不超过38℃。开放性骨折，出现高热时，应考虑感染的可能。

(二)局部表现 1．骨折的一般表现 为局部疼痛、肿胀和功能障碍。严重肿胀，甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。

骨折的特有体征 (1)畸形： (2)异常活动： (3)骨擦音或骨擦感： 具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。

压痛：固定而局限的压痛，压痛是各种骨折共有的体征。 有骨折一定有压痛。 有压痛不一定有骨折。 压痛：固定而局限的压痛，压痛是各种骨折共有的体征。 深部骨折可有轴心叩击痛。

骨折的x线检查 对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查，了解骨折的类型和骨折端移位情况，对于骨折的治疗具有重要指导意义。 须记四个“二” 1：正侧位x线片 2：一定包括上下关节 3:　必要时双侧对比 4:　必要时两周后复查　

第三节 骨折的并发症 骨折常由较严重的创伤所致。在一些复杂的损伤中，有时骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要组织或重要器官损伤，常引起严重的全身反应，甚至危及病人的生命。

骨折治疗过程中出现的一些并发症，将严重地影响骨折的治疗效果，应特别注意加以预防并及时正确予以处理。

(一)早期并发症 1．休克　严重创伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致。 2．脂肪栓塞综合征　发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。在肺部出现肺出血、肺不张和低血氧。临床上出现呼吸功能不全、发绀，胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。

3．重要内脏器官损伤 (1)肝、脾破裂：严重的下胸壁损伤→肋骨骨折→脾和→肝破裂出血，导致休克。 (2)肺损伤：肋骨骨折时，骨折端→肋间血管及肺组织损伤→气胸、血胸或血气胸。 (3)膀胱和尿道损伤：骨盆骨折所致→尿外渗→下腹部、会阴疼痛、肿胀以及血尿、排尿困难。 (4)直肠损伤：骶尾骨骨折→ 下腹部疼痛和直肠内出血。

4．重要周围组织损伤 (1)重要血管损伤： 常见的有股骨髁上骨折，远侧骨折端可致蝈动脉损伤； 胫骨上段骨折的胫前或胫后动脉损伤； 伸直型肱骨髁上骨折，近侧骨折端易造成肱动脉损伤。

(2)周围神经损伤：特别是在神经与其骨紧密相邻的部位，如肱骨中、下1／3交界处骨折极易损伤紧贴肱骨行走的桡神经；腓骨颈骨折易致腓总神经损伤。

(3)脊髓损伤：为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，出现损伤平面以下的截瘫。脊髓损伤所致的截瘫可导致终身残废。

5．骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome) 　由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。

最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一定程度(前臂65mmHg，小腿55mmHg)可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血一水肿一缺血的恶性循环。

导致 ①濒临缺血性肌挛缩——缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。 ②缺血性肌挛缩——较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能。 ③坏疽——广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。

神经在出现缺血后30分钟内，即可出现神经功能异常，完全缺血12－24小时后，则会发生永久性功能丧失 。 肌肉在缺血2－4小时后即出现功能改变，而在缺血4－12小时后，可以发生永久性功能丧失。

Pain 疼痛 Pallor 苍白 Pulselessness 无脉　　　 5P征 Paralysis 瘫痪 Perethesia 感觉异常

治疗 早期彻底切开受累骨筋膜室的筋膜，是防 止肌肉和神经发生坏死及永久性功能损害 的唯一有效方法。 一旦发生骨筋膜室综合征，抬高患肢，这是一种错误的方法 。

(二)晚期并发症 1．坠积性肺炎　主要发生于因骨折长期卧床不起的病人，特别是老年伴有慢性病的患者，有时可因此而危及病人生命。 2．褥疮　严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血循环障碍，易形成褥疮。常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。特别是截瘫病人，由于失神经支配，缺乏感觉和局部血循环更差，不仅更易发生褥疮，而且发生后难以治愈，常成为全身感染的来源。

3．下肢深静脉血栓形成　多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，易发生血栓形成。应加强活动锻炼，预防其发生。 4．感染　开放性骨折，特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。

5．损伤性骨化又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。特别多见于肘关节，如肱骨髁上骨折，反复暴力复位或骨折后肘关节伸屈活动受限而进行的强力反复牵拉所致。 6．创伤性关节炎 关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节活动时出现疼痛。

7．关节僵硬 即指患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌挛缩，致使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。 及时拆除固定和积极进行功能锻炼是预防和治疗关节僵硬的有效方法。

8．急性骨萎缩(acute bone atrophy，Sudeck’s atrophy) 即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致，随邻近关节活动而加剧，局部有烧灼感。一旦发生，治疗十分困难，以功能锻炼和物理治疗为主，必要时可采用交感神经封闭。

9．缺血性骨坏死 某一骨折段的血液供应被破坏，而发生该骨折段缺血性坏死。常见的有腕舟状骨骨折后近侧骨折段缺血性坏死，股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。

10．缺血性肌挛缩 是骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。它可由骨折和软组织损伤直接所致，更常见的是骨折处理不当所造成，特别是外固定过紧。提高对骨筋膜室综合征的认识并及时予以正确处理是防止缺血性肌挛缩发生的关键。一旦发生则难以治疗，效果极差，常致严重残废。典型的畸形是爪形手和爪形足。

SEE YOU TOMORROW!