颈部疾病 武正炎 南京医科大学附属第一医院

一、 解剖概要 甲状腺 甲状腺血管 甲状腺淋巴回流 甲状腺神经 甲状旁腺

二、单纯性甲状腺肿(goiter) 病因： 碘缺乏 生理需要增加 青春期、妊辰期 合成分泌障碍 致甲状腺肿物质 临床表现： 通常无全身症状 生理需要增加 青春期、妊辰期 合成分泌障碍 致甲状腺肿物质 临床表现： 通常无全身症状 早期 弥漫性增大 逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节 压迫症状：气管压迫 移位，气管软化 Muller-Valvas 试验阳性 食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻 胸骨后甲状腺肿 结节性甲状腺肿---恶变，继发性甲亢

预防： 碘化食盐 碘油 治疗原则： 非手术治疗 适应证： 青春期和妊辰期甲状腺种者 弥漫性肿大者

治疗措施： 含碘食物 甲状腺片40~80mg/日或LT4 50~100ug/日 手术治疗： 手术指征： 压迫气管、食管或喉返神经 胸骨后甲状腺肿 巨大者 继发性甲亢 恶变 手术方法： 甲状腺次全切除

三、甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗 分 类 原发性甲亢 继发性甲亢 高功能腺瘤 手术指征 继发性甲亢后高功能腺瘤 中度以上原发性甲亢 腺体大有压迫症状者 复发者

手术禁忌 青少年 症状轻者 年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者 术前准备 充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一 一般准备： 气管M-V试验 喉镜检查 EKG BMR测定

药物准备 手术以及注意事项 碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液 3滴 tid 逐日加1滴 2~3周 抗甲状腺药物加碘剂（1~2w）或加心得安 碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液 3滴 tid 逐日加1滴 2~3周 抗甲状腺药物加碘剂（1~2w）或加心得安 碘剂加心得安 心得安 20-40-60mg q6h 说明：不手术者不用碘剂 手术以及注意事项 麻醉：全麻气管插管 术式：甲状腺次全切除术 切除腺体的量：保留6~8克 操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。

主要并发症 呼吸困难和窒息 临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息 原因： 血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 神经损伤 原因： 血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 神经损伤 急救 床边，清除血肿，或器官切开 床边备切开包和手套

喉返神经损伤 喉上神经损伤 手术操作损伤 一侧损伤：声音嘶哑 两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开 暂时性：3~6月内恢复 永久性 喉上神经损伤 内支 感觉支 喝水呛咳 外支 运动支 音调降低

手足抽搐 原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。 血钙<2.0mmol/L。 症状: 多在手术后1～2日出现。面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。 chrostek征神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛 Trousseau征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦。

手足抽搐治疗 限制含磷高的食品 10%葡萄糖酸钙10~20ml 静推 口服葡萄糖酸钙 2~4克 tid 加服VitD3 5万~10万U/ 日 甲状旁腺移植

甲亢危象 临床表现 发病原因迄今尚未肯定 甲状腺激素说 肾上腺皮质激素说 术后12～36小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。

治 疗 10％葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。 用β受体阻滞剂或抗交感神经。 氢化考地松，每日200～400毫克，分次静脉滴注。 镇静剂：常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌肉注射，6～8小时一次复方碘溶液3～5毫升，口服，紧急时可用10％碘化钠5～10毫升加入500毫升。 降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在37℃左右。 静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。⑦吸氧，以减轻组织的缺氧。 如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。

术后复发 甲状腺功能减退 未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。 对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。 由于腺体切除过多所引起。 表现轻重不等的粘液性水肿，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低。 治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。

四、甲状腺腺瘤 病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。 单发结节。大部分病人无任何症状。 诊 断： 主要根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查确定。 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考： ①甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。 ②术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。

五、甲状腺癌(thyroid cancer) 概述 位于恶性肿瘤第 14位。 高发年龄女40岁男60岁。 男女发病4：1。 病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘因素高碘低碘与甲状腺癌有关。

病理类型 临床表现 乳头状癌(papillary thyroid carcinoma PTC) 80% 滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma FTC) 15% 未分化癌 (anaplastic thyroid cancer) 2% 髓样癌(medullary thyroid carcinoma MTC) 4% 前2种称为分化性甲状腺癌，其预后良好。 临床表现 无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬 。 与周围组织固定。 颈部淋巴结肿大。 侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征。 髓样癌产生5-羟色胺致腹泻心悸、脸红等。

诊断 有以上特征的甲状腺肿块高度怀疑。 细针抽吸活检FNAB(fine needle aspiration biopsy)可以帮助诊断。 鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎）。

预防 早期治疗甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿 分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer) 治疗 甲状腺手术：手术范围有争议 同侧腺体切除+峡部切除+对侧次全切除或甲状腺全切除术 <1cm 微小癌行甲状腺叶次全切除 淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧颈淋巴结（改良性颈清扫术）

分化型甲状腺癌治疗 同位素治疗：131I 包括甲状腺清扫和转移癌治疗 TSH抑制治疗（内分泌治疗）：甲状腺片120~160mg/日或LT4 150~200ug/日， 剂量控制TSH正常低限以下。

髓样癌治疗 恶性度高于分化性甲状腺癌 积极采用手术切除或同时进行颈淋巴结清扫 未分化癌治疗 一般不用手术治疗 外照射治疗 化疗 可选用阿霉素

预 后 预后因素： 预后评分系统 10年生存率 乳头状癌93% 滤泡状癌85% 未分化癌 所有致死性 年龄是重要因素，女40岁、男60岁以上预后差 预后评分系统 AGES（age, grade，extent, size） AMES (age, metastasis, extent, size ) TNM (tumor, node, metastasis )