第四篇 实验诊断 第一章 概论 第二章 临床血液学检测 第三章 出血、血栓与止血检测 泰山医学院临床学院 诊断学教研室 周丽

讲 授 提 纲 一 止血、凝血和纤溶机制 二 血管壁的检测 三 血小板的检测 四 凝血因子的检测 五 抗凝血功能的检测 六 纤维蛋白溶解检测 七 血栓形成特异检测 八 血液流变学检测 九 检测项目的选择与应用

第一节 止血、凝血和纤溶机制 正常止血机制，有赖于完整的血管壁，有效的血小板，以及凝血系统和纤溶系统之间的平衡 。

一、血管壁的作用（1） 血管受损 血管收缩 止血 血液粘稠 止血 内皮细胞 PLT黏附聚集 止血 合成vWF 释放 激活Ⅻ 内源性凝血 止血 血管受损 血管收缩 止血 血液粘稠 止血 内皮细胞 PLT黏附聚集 止血 合成vWF 释放 激活Ⅻ 内源性凝血 止血 TF释出 外源性凝血 止血

一、血管壁的作用（2） 血管的止血作用表现为: ①血管的收缩 ②血小板的激活 ③凝血系统的激活 ④局部血粘度的增高

二、血小板的作用（1） 血管受损 vWF 血小板黏附 PLT聚集 (Ⅰ) Fg PLT释放(5-HT ADP) 收缩 聚集 形成 网收缩

二、血小板的作用（2） 血小板第一相聚集 第二相聚集，形成白色血栓，构成初期止血作用。 纤维蛋白网收缩，使血栓更为坚固

三、凝血因子的作用

Ⅻ Ⅻa + 第一期 凝血活酶生成 第二期 凝血酶生成 第三期 纤维蛋白形成 血管受损 胶原暴露 释放组织因子（TF） + Ca2+ 第一期 凝血活酶生成 第二期 凝血酶生成 第三期 纤维蛋白形成 血管受损 胶原暴露 释放组织因子（TF） Ⅻ Ⅻa + 内源性凝血途径 外源性凝血途径 Ca2+ FⅦ / FⅦa Ⅺ 　Ⅺa Ⅸ Ⅸa + Ca2+ FⅧa PF3 Ⅹ 　　　Ⅹa+ FⅤ、PF3、Ca2+ 凝血的共同途径 凝血酶原 凝血酶 FⅩⅢ FⅩⅢa 纤维蛋白原 不稳定性 稳定性 　　　　　　　　纤维蛋白 纤维蛋白 血液凝固过程示意图

生 理 性 止 血 过 程 血浆期 细胞期 血管期 血管受损 血管收缩 胶原、微纤维 XII VII 血小板黏附 血小板释放 限制血流 ( ADP，TXA2，PAF，IP3 ) 限制血流 凝血酶 血小板聚集成栓 纤维蛋白 血浆期 (加固止血) 血管期 细胞期 (初步止血)

四、抗凝系统的作用 细胞抗凝作用 单核－吞噬系统和肝细胞对对促凝物质进行吞噬、清除、摄取、灭活 体液抗凝作用

体液抗凝作用 AT-Ⅲ TFPI 肝素 Ⅱa Ⅸa Ⅹa Ⅺa Ⅻa Ⅴa Ⅷa Ⅶa 肝素辅因子Ⅱ APC +PS 激活纤溶 Ⅱa TM （肝和内皮细胞合成） TFPI —组织因子途径抑制物 AT-Ⅲ—抗凝血酶Ⅲ Pc、ps TM—血栓调节蛋白

五、纤维蛋白溶解系统的作用（1） 血管内皮细胞能合成和释放组织型纤溶酶原激活物(t-PA)，肾小球和内皮细胞能合成和释放尿激酶型纤溶酶原激活物(u-PA)，以及内源凝血系统的FXIIa 、激肽释放酶K和凝血酶等都能使纤溶酶原(PLG)转变为纤溶酶(PL) 作用于纤维蛋白原(Fg)，使Fg降解 水解纤维蛋白 水解凝血因子

五、纤维蛋白溶解系统的作用（2） 纤溶酶原激活物t-PA u-PA Ⅻ K Ⅱa （+） （-） 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶抑制物 （+） （-） 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶抑制物 （+） 水解 ⅧⅨⅩⅪⅫⅩⅢ 纤维蛋白及 纤维蛋白 纤维蛋白原 降解产物 D-D等 PLG PL t-PA u-PA内皮细胞（肾小球）

第二节 血管壁 （与血小板相互作用）的检测

[参考值]5cm直径圆圈内新出血点的数目:男性小于5个;女性及儿童小于10个。 一、毛细血管抵抗力试验CRT 血管壁的完整性和脆性与其结构和功能、血小板的量和质以及血浆vWF等因素有关。 [参考值]5cm直径圆圈内新出血点的数目:男性小于5个;女性及儿童小于10个。 [临床意义] ①血管壁结构和(或)功能缺陷； ②Vit C或P缺乏症； ③血小板的量和(或)质异常； ④血管性血友病(vWD)等。

二、出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT) 。 ①Duke法 ②Ivy法 ③出血时间测定器法 [参考值]超过9min为异常 [临床意义]延长见于: ①血小板明显减少 ②血小板功能异常 ③严重缺乏血浆某些凝血因子 ④血管异常 ⑤药物干扰 。

出血时间测定器* BT测定所需的器具包括： 出血时间测定器 秒表 血压计 消毒滤纸 酒精拭子 蝶形胶布、纱布和长胶布 剃刀（必要时在前臂试验部位剃去皮肤表面的体毛） 以肘窝皮肤皱褶下方2-3cm，前臂外侧1/3处作为试验部位 在测定过程中要确保压力稳定在40mmHg， 成人的切口长5mm，深1mm。 记录在皮肤上作切口直至出血停止的时间即出血时间。

第三节 血小板检测

一、血小板计数 [参考值]（100～300）×109/L。 [临床意义] 1.血小板减少:<100×109/L PLT寿命7-10天，70%血流中，30%存在于脾内血小板池 [参考值]（100～300）×109/L。 [临床意义] 1.血小板减少:<100×109/L 原因有①血小板的生成障碍 ②血小板破坏或消耗增多 ③血小板分布异常 2.血小板增多:>400×109/L 原因有①原发性增多 ②反应性增多

二、血小板平均容积和血小板分布宽度测定 (MPV PDW) [参考值]MPV为7～11fL;PDW为15%～17%。 [临床意义]增加见于: ①血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者; ②造血功能抑制解除后,MPV增加是造血功能恢复的首要表现。 减低见于: ①骨髓造血功能不良，血小板生成减少; ②有半数白血病患者MPV减低; ③MPV随血小板数而持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。 PDW 反映血小板容积大小的离散度。PDW减小表明血小板的均一性高。PDW增高表明血小板大小悬殊，见于AML、巨幼贫、CML、脾切除、巨大血小板综合征、血栓性疾病等。

三、外周血血小板形态 正常血小板胞体为圆形，椭圆形或不规则形，直径2～3um。胞质淡蓝色或淡红色，中央含细小的嗜天青颗粒。中型血小板约占44.3％～49％，小型占33％～47％，大型占8％～16％，巨型0.7％～2％。血小板形态变化的意义： 1．大小的变化 血小板明显的大小不均，巨大的血小板直径可以大至20～50um以上，主要见于原发性血小板减少性紫癜(ITP)、粒细胞白血病及某些反应性骨髓增生旺盛的疾病。 2．形态的变化 正常人血小板为成熟型，也可看到少量形态不规则或畸形血小板，但所占比值一般少于0.02。颗粒过多、过少的血小板一般比值不超过o.07。异常血小板的比值超过0.10时才考虑有临床意义。正常幼稚型增多见于急性失血后，病理性幼稚型增多见于特发性和反应性血小板疾病。当骨髓巨核细胞增生旺盛时，尤其是ITP出现血小板减少危象和粒细胞白血病时，可以见到大量蓝色的、巨大的血小板。 3．血小板分布情况 功能正常的血小板在外周血涂片上常可聚集成团或成簇。原发性血小板增多症，血小板聚集成团可以大至占满整个油镜视野。再生障碍性贫血时，血小板明显减少。血小板无力症则不出现聚集成堆的血小板。

四、血块收缩试验CRT 可反映PLT血块收缩的能力，是与数量和功能双关的试验。 [参考值]血块退缩时间：于凝固后1/2-1h开始退缩，于24h内退缩完全。 血块收缩率=[血清ml/全血ml×（100%-Hct%）] × 100% 正常48%～64% [临床意义]减低：①PLT减少②PLT功能异常③纤维蛋白原或凝血酶原显著降低 增高：先天性和获得性因子ⅩⅢ缺乏症

第四节 凝血因子测定

一、凝血时间测定CT 本试验是反映内源凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。 [参考值]普通试管法为6～12min，目前少用，基本上已被APTT取代;硅管法为 1.5一32min。 [临床意义] 1.CT延长 见于①因子VIII、IX、XI明显减少 ②凝血酶原重度减少 ③纤维蛋白原严重减少 ④应用肝素、口服抗凝药时;⑤纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时;⑥循环抗凝物质增加 2.CT缩短 见于高凝状态。

二、活化部分凝血活酶时间测定APTT 本试验是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。 [参考值]手工法:32～43秒，较正常对照值延长10秒以上为异常。 [临床意义]同凝血时间(CT)，但较普通试管法CT为敏感，它是目前推荐应用的内源凝血系统的筛选试验。此外，APTT又是监测肝素的首选指标。

[参考值] 三、血浆凝血酶原时间测定PT 它是反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。 1.凝血酶原时间 11～13s 2.凝血酶原比值(PTR)1.0±0.05 3.国际标准化比值(INR) 即PTRISI 1.0±0.1 [临床意义] 1.PT延长 见于①先天性凝血因子I、II、V、VII、X缺乏;②后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DlC、口服抗凝剂、血中有抗凝物质如肝素、FDP等。 2.PT缩短 见于血液高凝状态如DlC早期、心肌梗塞、脑血栓形成、DVT、多发性骨髓瘤等。 3.INR是监测口服抗凝剂的首选指标，国人以lNR为2.0～3.0为宜。

四、血浆纤维蛋白原Fg测定 [参考值] 2～4g/L。 [临床意义] 1.增高 见于糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、结缔组织病、急性肾炎、灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊高征、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态。 2.减低 见于DIC消耗性低凝期及纤溶期、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。

第五节 抗凝血功能检测 自学

第六节 纤维蛋白溶解检测 一、血浆纤维蛋白(原)降解产物FDP测定 本试验可作为纤溶亢进的确证实验。 [参考值]小于5mg/L。 第六节 纤维蛋白溶解检测 　　　一、血浆纤维蛋白(原)降解产物FDP测定 　　本试验可作为纤溶亢进的确证实验。 　　[参考值]小于5mg/L。 　　[临床意义]增高见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、肝脏疾病、肾脏疾病、肺梗塞、DVT、溶栓治疗、急性早幼粒细胞白血病、器官移植的排斥反应等。

　　　　　二、血浆D-二聚体测定 　　　D-二聚体是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性降解产物，只有在血栓形成和DIC（继发性纤溶）时才会在血浆中增高。 　　　1.胶乳凝集法 　　　2.ELISA法 　　[参考值]胶乳凝集法为阴性; 　ELISA法为小于200ug/L。 　　　[临床意义]升高见于： ① D-二聚体是继发性纤溶的特有降解产物，继发性纤溶时阳性或增高，是与原发性纤溶鉴别的重要指标。 ②血栓性疾病如心梗及深静脉血栓和临床出血时也可阳性。 ③D-二聚体增高可作为溶栓治疗有效的观察指标。

第九节 检测项目的选择和应用 血栓与止血的检测主要用于血小板数量异常、血小板功能缺陷、凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病的临床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断，也用于抗栓治疗的监测。

一、一期止血缺陷的选择 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病 1.筛选试验 选用PC和BT作为筛选试验 (l)BT和PC都正常 　　2.诊断试验*

二、二期止血缺陷的选择 二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病 1.筛选试验 选用APTT和PT作为筛选试验 　二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病 　　1.筛选试验 选用APTT和PT作为筛选试验 　　　(l)APTT和PT都正常 　　　(2)APTT延长，PT正常 　　　(3)APTT正常，PT延长 　　　(4)APTT和PT都延长 　　2.诊断试验*（可作为血友病的诊断试验）

三、纤维蛋白溶解综合征 纤维蛋白溶解综合征包括原发性纤溶和继发性纤溶两种 . 1．筛选试验 可选用FDP和DD作为纤溶系统活性的筛选试验 　纤维蛋白溶解综合征包括原发性纤溶和继发性纤溶两种 . 　　　1．筛选试验 可选用FDP和DD作为纤溶系统活性的筛选试验 　　　(l)FDP和DD均正常 　　　(2)FDP阳性，DD阴性 　　　(3)FDP阴性，DD阳性 　　　(4)FDP和DD都阳性

　　　2．诊断试验* 　　　(1)原发性纤溶症 　　　(2)继发性纤溶症 　1) DIC的实验诊断标准 　2）DIC前期(pre-DIC)实验诊断标准

DIC产生的机制* 细胞破坏 组织损伤 血管内皮损伤 组织因子 激活血管内凝血因子 生成凝血酶 播散性血管内凝血 PLT及凝血因子 细胞破坏 组织损伤 血管内皮损伤 组织因子 激活血管内凝血因子 生成凝血酶 播散性血管内凝血 PLT及凝血因子 消耗性减少 继发性纤溶亢进 出血 缺血性脏器损伤 微血管病性溶血

DIC的组合实验* 过筛实验 1.血小板计数 DIC时进行性减少，阳性率90-95%，动态观察更有意义。 　　过筛实验 　　1.血小板计数 DIC时进行性减少，阳性率90-95%，动态观察更有意义。 　　2.PT测定 DIC时延长，阳性率90%以上。 　　3.Fi测定 DIC时减少，<1.5g/L(肝病<1.0g/L）有诊断意义，阳性率71%。 　　3项筛选全部阳性→确诊DIC 　　3项筛选2项阳性→行第二步确诊实验：3P实验 FDP>20mg/L 优球蛋白溶解实验 D-D二聚体测定。

DIC国外诊断标准* 一.主要指标： 1.PLT<100×109/L 2.PT延长 3.Fi<1.5g/L 4.APTT延长 　　一.主要指标： 　　1.PLT<100×109/L 　　2.PT延长 　　3.Fi<1.5g/L 　　4.APTT延长 　　5.3P（+） 　　二.辅助指标 　　1.FDP↑2倍以上 　　2.有纤亢指标 　　3.血栓试验（+） 　　　其中主要指标中任何3项加辅助指标中任何一项符合即可确诊。

出血性疾病的过筛试验与初步诊断* 束臂 BT PLT APTT PT FI 初步诊断 试验 （+） N/延长 多N N N N 血管异常 （+） 延长 N 延长 N N VDW或PLT功异 （-） N N 延长 N N 内源性凝障 （-） N N N 延长 N 外源性凝障 （+） 延长 ↓ 延长 延长 ↓ DIC或肝功不良

五、抗栓治疗的监测 　　1.普通肝素和低分子量肝素的监测： 　　　　　　　　（１）uFH:APTT为首选监测指标，延长10秒为预防治疗时有效值，APTT较参考值延长1.5倍；治疗时延长1.5～2.5倍 　（２）在体外循环和血液透析应用大剂量uFH抗凝时，需选用活化的凝血时间(ACT) 　（３）均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50×109/L需暂时停药。

2.口服抗凝剂的监测 　　　WHO推荐用国际标准化比率(lNR)作为首选口服抗凝剂的监测指标，中国人INR维持在2.0～3.0之间为宜。

3.溶栓治疗的监测 　　　　　(1)提示溶栓治疗可能会发生出血的指标: ①纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下; ②治疗3日时的血小板计数低于100×109/L; ③APTT延长2.5倍。 　　　(2)提示溶栓治疗有效的指标: ①当纤维蛋白原为1.2～1.5g／L，凝血酶时间在正常的1.5～2.5倍，FDP在300～400mg／L时可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围；②有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ug／L，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.2％和93.1％；③D—二聚体的测定，D-D为交联纤维蛋白被纤溶酶降解的标志物，在溶栓药物治疗1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用药前水平。

谢谢！