脂质与心血管疾病的预防 流行病学 临床实验证据 饮食与药物调节 Nathan Wong 翻译：童俊翔 校对：王一鸣

胆固醇与冠心病——在七个国家的研究 Verschuren WMM et al.JAMA.1995:274:131-136.

在其他危险因素的存在下胆固醇总量的增加对于冠心病(CHD)发病率的影响 六年中每千人的冠心病发生数 低水平的高密度脂蛋白 吸烟 高血糖 高血压 Framingham 的研究显示了在其他危险因素的存在下胆固醇总水平的增加对于50岁的男性人群的冠心病发病率的影响。如图,低水平的高密度脂蛋白比吸烟，高血糖和高血压更危险。 无其他危险因素 血清胆固醇（mg/dL） 引自Framingham的研究

冠心病患者与非冠心病患者 Framingham 的研究——历时26年 Castelli WP. Atherosclerosis 1996;124(Suppl):S1-9. 在Framingham 的研究中，三分之一的冠心病患者胆固醇总量<200mg/dL。考虑到美国人的平均胆固醇水平大约在210~220mg/dL，将近一半的心脏病将会发生在脂质水平低于平均值的人群中。因此，我们的研究小组展开了大规模前瞻性流行病学调查，试图寻找和认识与心血管疾病相关的其他标志。 参考文献： Castelli WP. Lipids, risk factors and ischaemic heart disease. Atherosclerosis 1996;124(Suppl):S1-9.

美国成年人中高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的分布 RF=危险因素 Data from NHANES Ⅲ,1988-1994 这张幻灯片显示了每百万美国成年人中，含有不同高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的冠心病患者和至少有两种危险因素的非冠心病患者的人数。数据来自国家健康和营养调查（National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III), 1988?994 (unpublished data). ）根据冠心病患者的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）含量，不同人群的分布如下：< 35 mg/dL, 2.1 million; 35?lt;45 mg/dL, 3.4 million; 45?lt;60 mg/dL, 3.1 million; and > 60 mg/dL, 2.4 million.

CHD 与 HDL 水平 Kannel WB.Am J CARDIOL 1983;52:9B-12B Framingham study1 的研究数据表明冠心病（CHD）的发病风险随着高密度脂蛋白90（HDL-C）的水平而持续变化。高密度脂蛋白90（HDL-C）的水平每增高20mg/dL，冠心病（CHD）的发病风险就会降低一半。 参考文献： 1. Kannel WB. High-density lipoproteins: epidemiologic profile and risks of coronary artery disease. Am J Cardiol. 1983;52:9B?2B.

饮酒与冠心病 Hegsted DM, Ausman LM. J Nutr. 1988;118:1184-1189.

CHD 与 HDL 水平 Munster 心血管疾病预期研究 每千人发病率（6年中） Munster 心血管疾病预期研究（ Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) Study1 ）的结果证实了 前述的Framingham 的数据。 PROCAM 表明冠心病（CHD）的患病率 随高密度脂蛋白胆固醇水平的升高而降低。数据来自 4,407 名德国男性, 年龄在40~65，调查持续了六年. 参考文献： 1. Assmann G, ed. Lipid Metabolism Disorders and Coronary Heart Disease. Munich: MMV Medizin Verlag, 1993.

即使胆固醇总水平正常情况下，低水平的高密度脂蛋白胆固醇也会增加冠心病的发病率 冠心病的发病率与胆固醇总水平和HDL-C,年龄介于48~83 即使胆固醇总水平低水平< 200 mg/dL，低水平（ < 40 mg/dL ）的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）也与冠心病发病率的升高有关。这张幻灯片显示了Framingham的研究中，14年中统计出的年龄介于48~83岁的被试的冠心病发病率。在高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平<40mg/dL,胆固醇总水平< 200 mg/dL的被试中11.24% 的人有冠心病。这个概率实际上与从高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 40?9 mg/dL ，胆固醇总水平 > 260 mg/dL的被试群体中得到的数据（11.91%）相同。 参考文献： 1. Castelli WP, Garrison RJ, Wilson PW, et al. Incidence of coronary heart disease and lipoprotein cholesterol levels: the Framingham Study. JAMA. 1986;256:2835?838.

在HDL-C水平较低的患者中高甘油三酯会增加冠心病发病率 Munster 心血管疾病预期研究 *表明25%的冠心病发生在5%的被试中 每千人发病率（6年中） 在 Munster 心血管疾病预期研究 (PROCAM1)中, 在LDL-C/HDL-C的比值较高(> 5.0)的患者中，甘油三酯 > 200 mg/dL 会使冠心病发病率加倍 。 大多数病人 LDL-C/HDL-C > 5.0 并且 HDL-C < 39 mg/dL.这些数据表明高甘油三酯而HDL-C水平较低的病人为冠心病发病的高危人群. 参考文献 1. Assmann G, Schulte H. Relation of high-density lipoprotein cholesterol and triglycerides to incidence of atherosclerotic coronary artery disease (the PROCAM experience). Prospective Cardiovascular Munster study. Am J Cardiol. 1992;70:733?37.

HDL-C水平在冠心病患者中的分布 为了评估冠心病患病的影响因素， Rubins和他的同事们调查了美国老兵医疗中心的8,500名禁食脂质的冠心病患者.1在所有参加调查的冠心病患者中， 63% 的人 HDL-C 水平 < 40 mg/dL. 患有冠心病的非洲裔的美国人HDL-C水平平均值（ 45 mg/dL ）明显比白人高。这些数据表明国家胆固醇教育计划2 以35 mg/dL 来作为划定低水平HDL-C 可能会严重低估冠心病的发病率 参考文献： 1. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al. Distribution of lipids in 8,500 men with coronary artery disease. Am J Cardiol. 1995;75:1196?201. 2. National Cholesterol Education Program. Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II). Circulation. 1994;89:1329?445.

在不同的试验中冠心病的发病率与HDL-C的水平 95% confidence intervals (CIs) for adjusted proportional hazards regression coefficients. FHS = Framingham Heart Study， Framingham的心脏病研究; LRCF = Lipid Research Clinics Prevalence Mortality Follow-up Study; CPPT = Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial; MRFIT = Multiple Risk Factor Intervention Trial 多风险因素干涉实验 为了确定 HDL-C于冠心病之间的关系是否独立于其他因素, Gordon et al 分析了在四个美国心血管病研究中（ FHS，LRCF，CPPT，MRFIT.1 ）HDL-C 和冠心病发病率之间的关系 (adjusting for age, blood pressure, smoking, body mass index, and low-density lipoprotein cholesterol) 。 HDL-C 升高1-mg/dL 会使男性冠心病发病率降低2% (FHS, CPPT, and MRFIT) ，使女性冠心病发病率降低2% (FHS). LRCF 的回归系数是基于冠心病的死亡率，因为研究中只有死亡的结果被记录下来。 参考文献 1. Gordon DJ, Probstfield JL, Garrison RJ, et al. High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease: four prospective American studies. Circulation. 1989;79:8?5.

HDL-C水平的人群，性别和种族 可变性 平均HDL-C水平 人群 男性 女性 美国 白人 非洲裔美国人 44 51 54 55 土耳其 37 42 美国白人和非洲裔美国人以及土耳其人的HDL-C水平的人群，性别和种族可变性已经记录在案。1,2. 在统计学意义上，非洲裔美国男性具有较高的性别特异性的HDL-C平均水平。1 土耳其男性和女性的HDL-C 水平明显低于其他人群。2 参考文献 1.NHANES III, 1988?994 (unpublished data). 2.Mahley RW, Palaoglu KE, Atak Z, et al. Turkish Heart Study: lipids, lipoproteins, and apolipoproteins. J Lipid Res. 1995;36:839?59.

脂质的种族可变性 抗胰岛素动脉硬化研究 P 值 非洲裔美国人 西班牙裔 非西班牙裔白人 n=0.001 462(27%) 546(34%) 612(38%) Total-C(mg/dL)=0.782 212.5 211.1 213.2 LCL-C(mg/dL)=0.410 143.8 139.4 140.7 HDL-C(mg/dL)=0.001 47.0 42.3 44.0 TG(mg/dL)=0.001 102.1 147.7 134.0 小的，密集的低密度脂蛋白颗粒被认为是心血管疾病的危险因素。低密度脂蛋白的大小被认为可以解释非洲裔美国人，西班牙裔美国人和非西班牙裔白人之间心血管疾病发病率不同而在抗胰岛素动脉硬化研究（ Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS).1 ）中被研究。如这张幻灯片所示：低密度脂蛋白的大小和HDL-C水平和三酰甘油一样，均因种族不同而有明显差异。三个种族间的比较表明：小颗粒LDL与较低的HDL-C 水平和较高的甘油三酯水平有关。非洲裔美国人与非西班牙裔美国人相比有较高的HDL-C 水平和较低的 TG 水平.西班牙裔美国人恰恰相反，与非西班牙裔美国人相比有较低的HDL-C 水平和较高的 TG 水平. 参考文献 1. Haffner SM, D扐gostino R Jr, Goff D, et al. LDL size in African Americans, Hispanics, and non-Hispanic whites: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:2234?240.

动脉硬化中的Lp(a):另一个罪魁祸首？ 结合了载脂蛋白a的LDL颗粒 在大多数流行病学调查中，血浆浓度可以预测动脉硬化 在动脉硬化斑块中积累 结合在含有apo B的脂蛋白和蛋白多糖上 被泡沫细胞前体吞入 可能会妨碍溶血 Maher VMG et al. JAMA. 1995;274:1771-1774. Stein JH, Rosenson RS. Arch Intern Med. 1997;157:1170-1176.

Lp(a):一个独立的冠心病危险因素(Framingham研究中男性被试的后代) RR=相对风险;HT=高血压;GI=葡萄糖不耐受

脂质调节：临床实验数据

Effect of Lifestyle changes on angiographic CAD —————————————————— 研究

早期的初级预防试验：总览 奥斯陆：饮食/吸烟 ces Sation N=1,232,P=0.02 WHO:安妥明 N=15，745， P<0.02 Upjohn: Colestipol N=2,278, P<0.02 LRC-CPPT:消胆胺 N=3，806，P<0.05 HHS: 吉非贝齐 N=4，081，P<0.02 Adapted from Levine GN et al. N Engl J Med. 1995;332:512-521.

早期二级预防试验：总览 CDP：安妥明（n=1,103） N=8,341， P=ns POSCH: Partial ileal bypass N=838, P<0.001 Adapted from Levine GN et al. N Engl J Med. 1995;332:512-521 *治疗组合控制组的净差额（P values are events）

总结：脂质的作用

WOSCOPS: 初级预防试验中脂低下对男性冠心病的影响 TC：总胆固醇 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 被试: 6,595 men 年龄: 45-64 yr Mean baseline TC: 272 mg/dL Mean baseline LDL-C: 192 mg/dL 持续时间: 5 yr 干涉: Pravastatin 40 mg/day

WOSCOPS: 基准水平的LDL-C与发病率的关系

4S：二级预防试验中LDL-C低下对冠心病发病率的影响 被试: 4,444 (81% 男性, 19% 女性) 年龄: 35-70 yr Mean baseline TC: 261 mg/dL Mean baseline LDL-C: 188 mg/dL 持续时间: 5 yr 干涉: Simvastatin   20-40 mg/day

4S：降胆固醇治疗对非冠脉缺血和心绞痛的影响 Pedersen TR et al. Am J Cardiol. 1998;81:333-335. Intermittent Claudication:间歇性跛行 Carotid bruit：颈动脉杂音 Angina：心绞痛 Cerebrovascular：脑血管的

４Ｓ：降脂治疗可降低65岁以上人群冠心病发病率 Miettinen TA et al. Circulation. 1997;96:4211-4218.

４Ｓ：治疗５年以上的临床和经济效益 Pedersen TR et al. Circulation. 1996;93:1796-1802.

脂质：降脂治疗对脂量和胆固醇值正常的患者的冠脉疾病发病率的影响 Subjects: 9,014 (83% men, 17% women) 年龄: 55-67 yr Median baseline TC: 218 mg/dL Median baseline LDL-C: 150 mg/dL 持续时间: 6 yr 干涉: Pravastatin (40 mg/day)

非致死性心肌梗死/冠心病死亡率的降低