妇产科学 第七章 妊娠期并发症

学习目标 1.掌握：异位妊娠的临床表现、诊断及处理；妊娠期高血压疾 病基本病理生理变化、分类、临床表现及处理；前置 胎盘、胎盘早剥的分类、临床表现及对母儿的危害； 羊水量异常的诊断及处理；多胎妊娠的诊断、并发症 及处理。 2.熟悉：异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥及羊水量异常鉴别 诊断；妊娠期高血压疾病的高危因素；多胎妊娠的 类型及特点。

学习目标 3. 了解：异位妊娠、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早 剥、羊水量异常的病因及预防措施。 4. 具有救治产科休克、子痫的基本技能，能正确观察妊娠并 发症孕妇的病情，给予正确诊断处理。 5. 能与孕妇及家属进行良好沟通；能帮助和指导孕妇顺利渡 过妊娠期及分娩期。

重点与难点 重点： 难点： 异位妊娠、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水量异常的概念。 异位妊娠、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水量异常及多胎妊娠的临床表现、诊断和处理。 难点： 妊娠期高血压疾病的病因。 羊水量异常的处理。

第一节 异位妊娠

第一节 异位妊娠 概念 子宫腔以外的部位着床、发育，称异位妊娠（ectopic pregnancy），习称宫外孕（extrauterine pregnancy）。 根据受精卵种植的部位分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及阔韧带妊娠。其中以输卵管妊娠最常见。

第一节 异位妊娠 ①输卵管壶腹部妊娠；②输卵管峡部妊娠；③输卵管伞部妊娠； ④输卵管间质部妊娠；⑤腹腔妊娠；⑥阔韧带妊娠； ⑦卵巢妊娠；⑧宫颈妊娠

第一节 异位妊娠 输卵管妊娠的病因 其他 慢性输卵管炎 避孕失败 辅助生育技术 受精卵游走 输卵管发育不良及功能异常

第一节 异位妊娠 输卵管妊娠的结局 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠

第一节 异位妊娠 输卵管妊娠流产

第一节 异位妊娠 输卵管妊娠破裂

第一节 异位妊娠 输卵管间质部妊娠

第一节 异位妊娠 输卵管妊娠时子宫的变化 子宫增大变软，小于孕月。 子宫内膜出现蜕膜反应，月经停止。 滋养层活力减弱或孕卵死亡后，阴道流血排出蜕膜碎片 或管型，但无绒毛。 内出血多时有漂浮感。

第一节 异位妊娠 临床表现 停经：短期停经史。 腹痛：最主要症状，突发下腹一侧撕裂样疼痛，伴恶心、 呕吐。 阴道流血：淋漓不断少量。 晕厥与休克：剧烈腹痛和内出血引起。 妇科检查：阴道内常有少量血液；阴道后穹窿饱满，有触 痛；宫颈举痛明显；子宫稍大而软，内出血多 时有漂浮感；子宫一侧或后方可扪及痛性包块。

第一节 异位妊娠 辅助检查方法 血β-HCG测定 超声诊断 阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查 子宫内膜病理检查

第一节 异位妊娠 阴道后穹隆穿刺

第一节 异位妊娠 鉴别诊断 流产 急性输卵管炎 黄体破裂出血 急性阑尾炎 卵巢囊肿蒂扭转

第一节 异位妊娠 治疗 化学药物治疗：甲氨蝶呤(MTX) 中医治疗 手术治疗

第二节 妊娠期高血压疾病

第二节 妊娠期高血压疾病 概述 孕产妇特有的疾病。 第二节 妊娠期高血压疾病 概述 孕产妇特有的疾病。 妊娠20周以后，出现高血压、水肿、蛋白尿，重症者可出现头痛、眼花、抽搐、昏迷甚至母婴死亡。 是引起孕产妇和围生儿病死率升高的主要原因之一 。

第二节 妊娠期高血压疾病 病因 免疫机制 胎盘浅着床 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏

第二节 妊娠期高血压疾病 高危因素 初产妇或妊娠间隔时间10年以上、产妇年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠、羊水过多、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、孕妇体重过低、孕妇肥胖或伴有胰岛素抵抗及低社会经济状况等。

第二节 妊娠期高血压疾病 病理生理 基本病理生理变化：全身小血管痉挛，血管内皮损伤及 局部缺血。

第二节 妊娠期高血压疾病 病理生理 各主要器官的病理变化 脑：颅内压增高、脑血栓、脑水肿。 眼：视物不清，失明。 肾：蛋白尿、肾功能衰竭。 第二节 妊娠期高血压疾病 病理生理 各主要器官的病理变化 脑：颅内压增高、脑血栓、脑水肿。 眼：视物不清，失明。 肾：蛋白尿、肾功能衰竭。 心脏：急性左心衰。 肝：肝包膜下血肿，肝功能衰竭。 胎盘：胎儿生长受限、胎盘早剥。 DIC。

第二节 妊娠期高血压疾病 分类及临床表现

第二节 妊娠期高血压疾病 诊断 病史 临床表现：高血压、水肿、蛋白尿 辅助检查：血液检查，尿检查，肝、肾功能检查，眼底检查 第二节 妊娠期高血压疾病 诊断 病史 临床表现：高血压、水肿、蛋白尿 辅助检查：血液检查，尿检查，肝、肾功能检查，眼底检查 （ A:V由2:3变为1:2、1:3、1:4），心电图等

第二节 妊娠期高血压疾病 对母体的影响 脑血栓、脑出血 胎盘早剥 凝血功能障碍 心力衰竭 肝、肾功能衰竭 产后出血 HELLP综合征

第二节 妊娠期高血压疾病 对胎儿的影响 早产 羊水过少 胎儿生长受限（FGR） 胎儿宫内窘迫 死胎 新生儿窒息及死亡等

第二节 妊娠期高血压疾病 治疗 妊娠期高血压的处理 休息：左侧卧位，每天保证2小时午休。 饮食：食盐不必严格限制，摄入足够蛋白质和热量。 第二节 妊娠期高血压疾病 治疗 妊娠期高血压的处理 休息：左侧卧位，每天保证2小时午休。 饮食：食盐不必严格限制，摄入足够蛋白质和热量。 药物：适当给予镇静剂，安定或鲁米那。 间断吸氧。 密切监护母儿状态。 终止妊娠。

第二节 妊娠期高血压疾病 治疗 子痫前期的处理 治疗原则：以解痉、镇静为主、辅以降压、利尿，适时 终止妊娠。 解痉：首选25%硫酸镁，注意事项：膝腱反射必须存在； 呼吸≥16次/分钟；尿量≥17ml/小时或者400ml/24 小时；须必备10%葡萄糖酸钙针剂10毫升。 镇静：地西泮(安定)或冬眠1号合剂。 降压：首选肼屈嗪。

第二节 妊娠期高血压疾病 治疗 利尿：可用速尿、甘露醇等，指标全身性水肿、 心力衰竭、肺水肿、脑水肿。 适时终止妊娠： 指征： 第二节 妊娠期高血压疾病 治疗 利尿：可用速尿、甘露醇等，指标全身性水肿、 心力衰竭、肺水肿、脑水肿。 适时终止妊娠： 指征： 治疗24～48小时无明显好转； 孕龄已超过34周； 孕龄不足34周，胎盘功能减退； 子痫控制后2小时。 终止方式：采用引产或剖宫产

第二节 妊娠期高血压疾病 治疗 子痫的处理 子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后2小时终止妊娠。 控制抽搐：①25％硫酸镁20ml加入25％葡萄糖液20ml静脉缓注（＞5分钟），继以2 ～ 3g/h静脉滴注，或适当加用镇静药物，有效控制抽搐。②20％甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。

第三节 前置胎盘

第三节 前置胎盘 概念 孕28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘（placenta previa）。

第三节 前置胎盘 病因 子宫内膜病变或损伤 胎盘异常：胎盘面积过大或副胎盘 受精卵滋养层发育迟缓

第三节 前置胎盘 分类 完全性前置胎盘（complete placenta previa ） 或称中央性前置胎盘（central placenta previa ） 部分性前置胎盘（partial placenta previa） 边缘性前置胎盘（marginal placenta previa）

第三节 前置胎盘 分类 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘

第三节 前置胎盘 临床表现 无诱因、无痛性、反复性阴道流血 贫血休克 子宫软，胎位、胎心音清楚，胎先露高浮及胎位异常

第三节 前置胎盘 诊断 病史及临床表现 辅助检查 B型超声检查 磁共振检查（MRI） 产后检查胎盘及胎膜 胎膜破口距离胎盘边缘<7cm

第三节 前置胎盘 对母儿的影响 产后出血 产后感染 植入性胎盘 羊水栓塞 早产儿及围生儿病死亡率高

第三节 前置胎盘 治疗 处理原则：抑制宫缩、制止出血、纠正贫血和预防感染 期待疗法：目的是在保证孕妇安全的前提下保胎 终止妊娠：适用于反复阴道出血或大量出血；胎龄＞36周； 胎儿已成熟；胎儿窘迫。 预防产后出血及感染 紧急转送：无输血和手术条件，应转送上级医院。

第四节 胎盘 早剥

第四节 胎盘早剥 概念 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（placental abruption）。 胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症之一。

第四节 胎盘早剥 病因 血管病变 机械性因素 宫腔内压力骤降 子宫静脉压突然升高 其他

第四节 胎盘早剥 病理及类型 主要病理变化是底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，表现为 显性出血 隐性出血：子宫胎盘卒中 混合出血 DIC

第四节 胎盘早剥 严重的胎盘早剥可能发生DIC 第四节 胎盘早剥 严重的胎盘早剥可能发生DIC 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 激活母体凝血系统 DIC 激活纤溶系统，产生大量FDP 消耗大量的凝血因子

第四节 胎盘早剥 临床表现及分类 Ⅰ度：以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小， 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。 Ⅱ度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右，持续腹痛，以隐性 出血为主，子宫大于孕周。 Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，患者休克，子宫板 状硬，胎位扪不清，胎心消失。 Ⅲa：患者无凝血功能障碍 Ⅲb：有凝血功能障碍

第四节 胎盘早剥 辅助检查 B型超声检查 实验室检查 重症患者：DIC筛选试验 纤溶确诊试验

第四节 胎盘早剥 并发症 DIC与凝血功能障碍 产后出血　 羊水栓塞 急性肾功能衰竭 胎儿宫内死亡

第四节 胎盘早剥 处理 处理原则为纠正休克，及时终止妊娠，防治并发症。 纠正休克：输血、输液，保暖、平卧、吸氧 及时终止妊娠 第四节 胎盘早剥 处理 处理原则为纠正休克，及时终止妊娠，防治并发症。 纠正休克：输血、输液，保暖、平卧、吸氧 及时终止妊娠 阴道分娩：Ⅰ度患者，一般情况好，宫口已开大，估计 短时间内能经阴道分娩 剖宫产：Ⅱ度、Ⅲ度胎盘早剥；Ⅰ度估计短时间内不能 经阴道分娩或伴有胎儿窘迫

第五节 羊水量异常

第五节 羊水量异常-羊水过多 概念 凡在妊娠任何时期羊水量超过2000ml者。 发病率0.5%～1% 第五节 羊水量异常-羊水过多 概念 凡在妊娠任何时期羊水量超过2000ml者。 发病率0.5%～1% 易并发妊娠期高血压疾病、胎位异常、早产、产后出血。

第五节 羊水量异常-羊水过多 羊水过多的病因 病因 胎儿畸形 多胎妊娠 胎盘脐带病变 孕妇和胎儿的各种疾病

第五节 羊水量异常-羊水过多 临床表现 急性羊水过多 多发于20～24周，症状及体征明显。 慢性羊水过多 常发于28～32周，宫高、腹围超标， 胎位不清，胎心音遥远。

第五节 羊水量异常-羊水过多 辅助检查 B超： AVF≥8㎝，可诊断羊水过多 AFI≥25㎝，可诊断为羊水过多 第五节 羊水量异常-羊水过多 辅助检查 B超： AVF≥8㎝，可诊断羊水过多 AFI≥25㎝，可诊断为羊水过多 甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）测定 孕妇血型检查 鉴别诊断：腹水、双胎、巨大儿、卵巢囊肿及葡萄胎等

第五节 羊水量异常-羊水过多 处理 羊水过多合并正常胎儿： 症状较轻者可继续妊娠 压迫症状显著、妊娠不足37周，应穿刺放羊水 第五节 羊水量异常-羊水过多 处理 羊水过多合并正常胎儿： 症状较轻者可继续妊娠 压迫症状显著、妊娠不足37周，应穿刺放羊水 妊娠近37周，胎儿已成熟的情况下，行人工破膜，终止妊娠。 羊水过多合并胎儿畸形 ： 一经确诊胎儿畸形，应及时终止妊娠。

第五节 羊水量异常-羊水过少 概念 妊娠晚期羊水量少于300ml，称羊水过少 发病率0.4%～4% 围生儿预后受影响

第五节 羊水量异常-羊水过多 病因 胎儿畸形 胎盘功能不良 羊膜病变 胎膜早破 其他

第五节 羊水量异常-羊水过少 临床表现 胎动时腹痛，宫高、腹围小，临产时宫缩易不协调、产程延长；胎体粘连、胎肺发育不全。 第五节 羊水量异常-羊水过少 临床表现 胎动时腹痛，宫高、腹围小，临产时宫缩易不协调、产程延长；胎体粘连、胎肺发育不全。 易发生胎儿窘迫和新生儿窒息，围生儿死亡率↑。

第五节 羊水量异常-羊水过少 辅助检查 B超诊断 AFV≤2cm 羊水过少 AFV≤1cm 严重羊水过少 AFI≤8cm 羊水偏少 AFI≤5cm 羊水过少 羊水直接测量 胎儿电子监护仪检查

第五节 羊水量异常-羊水过少 处理 终止妊娠 增加羊水量期待治疗

第六节 多胎妊娠

第六节 多胎妊娠 概念 一次妊娠，宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠（multiple pregnancy）。

第六节 多胎妊娠 双胎的类型及特点

第六节 多胎妊娠 根据单卵双胎卵子受精后分裂时间不同： dichorionic/ diamniotic（双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎） monochorionic/ diamniotic （双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎）monochorionic/ monoamniotic（单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎） 双胎的类型及特点

第六节 多胎妊娠

第六节 多胎妊娠 诊断及鉴别诊断 病史及临床表现 产科检查 B型超声检查 第六节 多胎妊娠 诊断及鉴别诊断 病史及临床表现 产科检查 B型超声检查 双胎妊娠应与葡萄胎、单胎合并羊水过多、巨大儿、畸形儿、妊娠合并卵巢囊肿或子宫肌瘤等鉴别。

第六节 多胎妊娠 并发症 孕妇的并发症 （1）妊娠期高血压疾病 （2）妊娠期肝内胆汁淤积症 （3）贫血 （4）羊水过多及胎膜早破 （5）宫缩乏力及产后出血 （6）胎盘早剥

第六节 多胎妊娠 并发症 围生儿并发症 （1）早产 （2）胎儿生长受限 （3）双胎输血综合征 （4）脐带异常

第六节 多胎妊娠 处理 妊娠期 防治早产和并发症，监护胎儿生长发育 分娩期 密切观察产程进展和胎心变化。预防产后出血 第六节 多胎妊娠 处理 妊娠期 防治早产和并发症，监护胎儿生长发育 分娩期 密切观察产程进展和胎心变化。预防产后出血 及休克。第二个胎儿娩出后应立即肌肉注射或 静脉点滴缩宫素，腹部放置沙袋，防止腹压骤 降引起休克。

小结 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，以高血压、蛋白尿为主要症状，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭。基本病理生理变化是全身小血管痉挛。分类为：①妊娠期高血压；②子痫前期轻度；③子痫前期重度；④子痫；⑤慢性高血压并发子痫前期；⑥妊娠合并慢性高血压。治疗原则为休息、解痉、镇静、降压和必要时利尿、适时终止妊娠。

小结 前置胎盘是指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先露部。前置胎盘分为完全性（中央性）、部分性、边缘性三种类型。 典型临床表现为妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性反复阴道流血。处理原则为制止出血、纠正贫血、预防感染。

小结 胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早剥分为显性剥离（外出血）、隐性剥离（内出血）及混合性出血3种类型。临床表现为妊娠晚期突然发生腹部持续性疼痛，可伴有或不伴有阴道流血。胎盘早剥处理原则为纠正休克，及时终止妊娠，防治并发症。

小结 羊水异常分为羊水过多和羊水过少。羊水过多为在妊娠任何时期羊水量超过2000ml。羊水过少为妊娠晚期羊水量少于300ml。 多胎妊娠是指一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。易并发妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积综合征、贫血、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥、产后出血、流产等。

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