第二十一章 不孕症         制作人 迟虹

一、概念 不孕症是指夫妻同居一年，未采用过避孕措施而未曾受孕者。近年来的婚后调查报道，婚后一年初孕率85%以上，婚后二年初孕率95%以上。

二、分类 分类 按照曾否受孕，分为：原发性不孕和继发性不孕。 按照不孕是否可以被纠正，分为：绝对不孕和相对不孕。

【案例分析21-1】 女性，29岁，婚后5年，3年前因自然流产1次，术后发热、腹痛1周，经抗炎治疗后症状消失，近两年未避孕未孕，月经正常。 思考： 1.最有诊断意义的辅助检查是什么？ 2.最可能的诊断是什么？ 3.最有效的治疗方法是什么？

二、病因 （一）女性不孕因素 1.生殖器官疾病 以输卵管因素和排卵障碍常见。 1.生殖器官疾病 以输卵管因素和排卵障碍常见。 （1）输卵管因素：输卵管阻塞或输卵管通而不畅约占女性不孕因素的1/2。 （2）排卵障碍：占25％～35％。 （3）子宫因素： （4）宫颈因素： （5）外阴与阴道因素： 2.全身性疾病　严重慢性病及内分泌失调等。

二、病因 （二）男性不孕因素 主要是精液异常与输精障碍。 1.精液异常 性功能正常，表现为无精、少精、弱精、畸精症等。常见原因有：①遗传因素；②先天发育异常；③睾丸损伤；④环境因素；⑤全身因素如慢性疾病、慢性中毒(吸烟、酗酒等)等；⑥免疫因素；⑦内分泌因素如垂体、甲状腺及肾上腺功能障碍等。 2.精子输出障碍 性功能障碍、附睾及输精管发育异常、附睾结核等。 3.免疫因素

二、病因 （三）男女双方因素 1.知识缺乏 缺乏知识性生活的基本知识使性生活不能或不正常。盼子心切造成精神过度紧张也可导致不孕。 1.知识缺乏 缺乏知识性生活的基本知识使性生活不能或不正常。盼子心切造成精神过度紧张也可导致不孕。 2.免疫因素 ①同种免疫：精子、精浆或受精卵作为抗原，被阴道及子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床； ②自身免疫：不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，可阻止精子穿透卵子与卵子结合，因而影响受精。

【考点链接】 女方继发不孕的主要因素是： A.输卵管因素 B.排卵障碍 C.子宫因素 D.阴道因素 E.宫颈因素 答案：A。 解析：输卵管阻塞或输卵管通而不畅约占女性不孕因素的l／2。

三、检查与诊断 （一）男方检查 1.病史 了解性生活情况，有无性交困难；了解生育史；询问既往病史，如有无隐睾、腮腺炎、睾丸炎、睾丸损伤、结核等病史。 2.体格检查 除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变。 3.精液常规检查 正常精液量为2～6 ml，平均3ml；pH 7.0～7.8；室温放置30分钟内液化；精子密度≥20×109／L；精子存活率≥50％；正常形态精子占66％～88％。

三、检查与诊断 （二）女方检查 1.详细询问病史 2.体格检查 3.女性不孕特殊检查 （1）卵巢功能检查：包括排卵监测和黄体功能检查。常用方法有： ①B型超声监测卵泡发育及排卵； ②子宫内膜活检：于月经前1～2天，或月经来潮12小时内，取子宫内膜活检； ③基础体温测定； ④阴道脱落细胞及宫颈黏液检查； ⑤垂体促性腺激素测定等。

三、检查与诊断 （2）腹部或阴道超声检查： （3）输卵管通畅试验： 输卵管通液术或宫腔镜下输卵管插管通液； 子宫输卵管碘油造影术能明确输卵管异常的部位，是目前应用最广、诊断价值最高的方法，并有一定治疗作用。　

三、检查与诊断 （4）宫腔镜检查：直接观察子宫腔和子宫内膜的情况。 （5）腹腔镜检查：一般常规检查不能发现不孕原因，可进一步做此检查。

三、检查与诊断 （6）免疫学检查： （7）性交后试验： （8）其他： 磁共振成像对女性生殖道形态和畸形导致的不孕有较好的诊断价值；胸部X线检查排除结核；肝、肾功能及甲状腺功能检查以排除相关疾病；血催乳激素测定除外垂体病变。

四、治疗 治疗原则是针对病因治疗。本节主要涉及女性不孕症的治疗。 （一）一般治疗 包括积极治疗内科慢性疾病，指导性生活，选择合适性交时机等。增强体质、增进健康，纠正营养不良和贫血； 改变不良生活方式，戒烟、戒毒、不酗酒； 掌握性知识，学会预测排卵期性交（排卵前2～3日至排卵后24小时内），性交频率适中，以增加受孕机会。

四、治疗 （二）生殖器官器质性病变的治疗 1.积极治疗器质性病变，如：肿瘤、炎症等。 2.输卵管炎症及阻塞的治疗 （1）输卵管通液注药术 （2）输卵管成形术

四、治疗 （1）输卵管通液注药术： 适用于输卵管轻度粘连或闭塞。用地塞米松磷酸钠注射液5ml，庆大霉素40 000U，加于0.9％氯化钠注射液20ml中，在150mmHg压力下经宫腔缓慢注入，能减轻输卵管局部水肿，溶解或软化粘连。应予月经干净2～3日后进行，注意无菌操作预防感染。 （2）输卵管成形术： 对输卵管不同部位阻塞或粘连可行造口术、吻合术、整形术以及输卵管子宫移植术，应用显微外科技术达到输卵管再通目的。

四、治疗 （三）内分泌治疗 1.诱发排卵：适用于无排卵患者。 （1）枸橼酸氯米芬：为首选促排卵药，适用于体内有一定雌激素水平者。 （2）绒促性素 （3）尿促性素 （4）其他促排卵药物 2.黄体功能不足的治疗： ①补充性治疗；②刺激黄体功能 3.改善宫颈黏液： 可在排卵前期及排卵期应用小剂量雌激素。

四、治疗 （四）免疫性不孕的治疗 1.嘱患者用避孕套6～12个月，以降低体内抗精子抗体水平。 2.免疫抑制治疗。 （五）辅助生殖技术 1.人工授精 2.体外受精-胚胎移植（试管婴儿）

谢谢 制作人：迟虹