感染性心内膜炎 infective endocarditis 科室：心内三科 教师： 富 路

Infective endocarditis （IE） 概念： 微生物 microbe 心内膜 endocardium 赘生物 vegetation 瓣膜 间隔缺损 腱索 心壁内膜 动脉内膜

Infective endocarditis （IE） 分类： 特 征 急 性 acute 亚 急 性 subacute 中毒症状 明 显 轻 病 程 数天至数周 数周至数月 感染迁移 多见 少见 病 原 体 金葡菌 草绿色链球菌

Infective endocarditis （IE） ※自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis 人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis 静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers

病 因 etiology ： 葡萄球菌 25% 急 性—金黄 链球菌 65% 亚急性—草绿色 葡萄球菌 25% 急 性—金黄 少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。

链球菌 葡萄球菌

病理机制（亚急性）： 一、血流动力学 赘生物形成 高压腔 瓣口 先天缺损 低压腔 主动脉 主动脉瓣关闭不全 瓣叶的 心室面

病理机制（亚急性）： 二、NBTE（非细菌性心内膜炎）：内皮 受损—胶原暴露—血小板聚集—血小 板沉积—非细菌赘生物形成 三、菌血症：皮肤粘膜感染—细菌入血 四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁 殖。

病理 pathogenesis and pathology: 心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播散 免疫系统激活

※临床表现clinical manifestations: 发热 全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛、心衰和栓塞症状。 心脏杂音 基础心脏病 继发瓣膜损害

※临床表现clinical manifestations: 三、

瘀点 petechiae 指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhage

Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色

Osler结节 指（趾）垫处红紫色痛性结节 Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑

※临床表现clinical manifestations: 动脉栓塞 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞 非特异性症状 1 脾大splenomegaly 2 贫血anaemia 3 杵状指/趾

并发症complication 一、

并发症complication 二、细菌性动脉瘤 脑、内脏、 四肢 近端主动脉

并发症complication 三、迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统

并发症complication 四、神经系统: 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎

并发症complication 五、肾脏 1、肾动脉栓塞， 肾梗死 2、局灶性和弥漫性 肾小球肾炎 3、肾脓肿

实验室和其他检查 Laboratory investigations and other tests 常规检验 1、血尿、轻度蛋白尿 2、贫血 免疫学 丙球20%、免疫复合物80% 类风湿因子50% 补体

实验室和其他检查 Laboratory investigations and other tests 血培养Bloocl Cullure ·亚急性 未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养 次日无细菌生长再采血3次即开 始治疗 已用抗生素：停药2—7日采血治疗； ·急性：入院即采血3次，之后马上治疗。

血培养

实验室和其他检查 Laboratory investigations and other tests 心电图electrocardiography 急性心肌梗死 传导异常

实验室和其他检查 Laboratory investigations and other tests 心脏彩超※ 基础疾病：瓣膜病、先心病 赘生物：经胸壁 50%~75% 经食道 95% 心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、 瓣周脓肿、心包积液

Duke诊断标准 主要诊断标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全

次要诊断标准： 基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温≥38℃ 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准

鉴别诊断 急 性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症 亚急性—急性风湿热、系统性红斑狼疮、 急 性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症 亚急性—急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等

急性风湿热 系统性红斑狼疮

※治疗treatment 一、抗微生物药物治疗原则： 早期应用 充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程 静脉用药为主 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素 病原微生物已分离时，据药敏结果

※治疗treatment 经验治疗： 急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨苄西林 2g q 4h iv 或 庆大霉素 160～240mg qd iv 亚急性 青霉素 320～400万 q 4～6h 或加庆大霉素

※治疗treatment 已知致病微生物 青霉素 敏感 首选青霉素 耐药 青霉素加庆大 甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐药 万古霉素 青霉素 敏感 首选青霉素 耐药 青霉素加庆大 甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐药 万古霉素 真菌感染 两性霉素B

※治疗treatment 二、人工瓣膜置换术适应症 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌性内膜炎 血培养持续阳性或反复复发 反复发作大动脉栓塞，赘生物≥10mm 主动脉受累致房室传导阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流

预后prognosis 自然病程： 急性 4周内死亡 亚急性 ≥6月 细菌学治愈 五年存活率 60%~70% 自然病程： 急性 4周内死亡 亚急性 ≥6月 细菌学治愈 五年存活率 60%~70% 复发：10%在治疗后数月或数年再发

预后prognosis  不良因素： ※心力衰竭 主动脉瓣损害 肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿 老年

预后 prognosis  死亡原因： 心力衰竭 肾功能衰竭 栓塞 细菌性动脉瘤破裂 严重感染

预防prevention 易患因素 短暂性菌血症 预防 人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史 口腔、上呼吸道 链球菌 体—肺循环分流术后 心脏瓣膜病 先天性心脏病 口腔、上呼吸道 泌尿、生殖、消化道 链球菌 肠球菌

人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis 早期 晚期 时 间 术后60天内 术后60天以后 致病菌 葡萄球菌 表皮多于金黄 链球菌 草绿色 起 病 急性暴发 亚急性

人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis 诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征 血培养同一种细菌阳性结果至少2次 预后不良 难治愈：延长疗程，加庆大 早期手术

静脉药瘾者心内膜 endocarditis in intravenous drug abusers 年轻男性 皮肤 金黄色葡萄球菌 正常瓣膜，三尖瓣50% 急性 迁移性感染灶 脓毒性肺栓塞