恶性胸膜间皮瘤 malignant pleural mesothelioma ——昆明医学院第三附属医院内科教研室 江波

概 述 MPM是一种发生于胸膜间皮细胞和 纤维组织细胞的少见恶性肿瘤； 概 述 MPM是一种发生于胸膜间皮细胞和 纤维组织细胞的少见恶性肿瘤； 根据形态学、病理学和生物学行为可分为：局限型良性胸膜间皮瘤、局限型恶性胸膜间皮瘤和弥漫型恶性胸膜间皮瘤； 本病恶性程度高、进展较快、预后差且缺乏有效的治疗手段；

胸膜间皮瘤: 占整个胸膜肿瘤: 5% 占全部癌症: 0.02%-0.4% 国外发病率: 0.07%-0.11% 国内占: 0.04%

流行病学 据文献报道：胸膜间皮瘤占胸膜肿瘤的5%，有逐年上升的趋势，尤其在西方工业国家呈明显上升趋势； 我国1958年首次报告此病，近年报告病例有所增多； 男性患者多见，男女之比为3：1，平均发病年龄55-60岁；

美国每年的发病人数约2000-3000例 西欧每年发病约为5000例 澳大利亚20年以来，发病率逐年上升 男性百万人口为59.8人 女性百万人口为10.9人 全世界报道发病率最高的国家

危险因素 石棉接触史：大约80%的MPM被认为与职业环境中接触各种石棉纤维有关；与MPM有关的石棉包括三种，青石棉、温石棉、铁石棉；其中青石棉是最主要的致病因素； SV40：是一种恒河猴内源性的DNA肿瘤病毒； 其他因素：化学因素、慢性炎症等。

临 床 表 现

症 状 常见症状 全身症状 胸膜病变 局部侵犯 远处播散

常见症状 逐渐出现的呼吸困难和胸部疼痛; 起病较为隐匿，症状出现至确诊2-3月; 多见于右胸部；

全身症状 干咳 10% 寒热出汗 33% 咳嗽 27% 厌食 11% 胸闷 7% 声嘶 3% 体重下降 30% 乏力 33%

胸膜病变 胸腔积液(95%)-----是常见的临床表现; 多为血性;

局部侵犯 上腔静脉压迫 食道压迫 脊柱压迫 胸壁肿块

远处播散 肺 肝 肾 肾上腺 颅内转移

体 征 胸腔积液 胸膜包块 呼吸音降低或消失 单侧胸腔的“固定”，呈“冰冻胸” 胸廓运动受限

影像学检查 X线 CT MRI B超 PET-CT

恶性胸膜间皮瘤: 胸部X线检查 胸腔内渗出或有弥漫性胸膜增厚，表现为凸凹不平、波浪状或驼峰状高密度阴影；

恶性胸膜间皮瘤: 胸部CT检查 较X线更有参考价值，能发现胸膜上较小的病灶，可以了解肿瘤的范围是否侵犯至横膈下方、纵隔及对侧胸腔；

恶性胸膜间皮瘤: 胸部MRI检查 能充分显示被胸水掩盖的胸膜增厚、结节或肿块，确定范围和程度，了解肿瘤同心脏大血管间的关系；

B 超 可显示胸腔积液; 引导定位穿刺;

PET-CT 作用有限; 主要用于能手术病例的分期;

胸腔穿刺 胸腔穿刺抽液细胞学检查既是诊断方法，也是治疗手段之一； 胸水检查发现间皮细胞在5%以上提示可疑本病，如果找到间皮细胞即可确诊； 阳性检查率：21%—36.7%。

胸膜活检 是确诊MPM的可靠方法之一； B超、CT引导下穿刺安全、简便、准确； 阳性率30%—50%。

胸腔镜检查术 早期诊断MPM的最佳方法； 阳性率高达90%以上； 剖胸活检阳性率与胸腔镜相似，但并发症多。

病理分型 间皮细胞形态上具有双向分化 的特点，可分化为上皮细胞形态和成纤维细胞形态； 根据肿瘤生长方式和大体形态分为：局限型和弥漫型； 恶性间皮瘤组织学亚型：上皮型、纤维肉瘤样、混合性；

由上皮样和肉瘤样二种成分混合，每种成分至少超过肿瘤的10% 占50%-60% 常见有管状乳头状、腺瘤样和实性片状变型 肉瘤样 占7%-10% 双相型 亦称混合型 由上皮样和肉瘤样二种成分混合，每种成分至少超过肿瘤的10% 类上皮型 双相型 类肉瘤型 肉瘤

分期（1995IMIG)

T 原发肿瘤 ＴＸ 原发肿瘤无法评估 Ｔ０ 没有原发瘤的证据 Ｔ１ 肿瘤累及同侧壁层胸膜，可以有或无脏层胸膜的局灶性受累 ＴＸ　原发肿瘤无法评估　　Ｔ０　没有原发瘤的证据　　 Ｔ１　肿瘤累及同侧壁层胸膜，可以有或无脏层胸膜的局灶性受累　 Ｔ１a 肿瘤累及同侧壁层胸膜（纵隔胸膜、隔肌胸膜），无脏层胸膜受累 Ｔ１b 肿瘤累及同侧壁层胸膜（纵隔胸膜、隔肌胸膜），有脏层胸膜的局灶性受累 Ｔ２　肿瘤累及同侧壁层胸膜的任何位置，并伴有以下情况者： －汇合脏层胸膜肿瘤（包括肺裂部） －隔肌受累 －肺实质受累 Ｔ３　肿瘤累及同侧壁层胸膜的任何位置，并伴有以下情况者： －胸内筋膜受累 －纵隔脂肪受累 －肿瘤的孤立病灶侵及胸壁软组织 －心包受累，但非穿透性

Ｔ４　肿瘤累及同侧壁层胸膜的任何位置，并伴有以下情况者： －胸壁软组织呈多灶性或播散性受累 －肋骨受累 －肿瘤穿透隔肌浸润腹膜 －任何纵隔器官受累 －直接侵犯对侧胸膜受累 －脊柱受累 －侵及心包内表面 －心包积液中找到瘤细胞 －心肌受累 －臂丛神经受累 注：Ｔ３　局部晚期，有手术切除的可能 　　Ｔ４　局部晚期，无手术切除的可

N 区域淋巴结 Nx 无法判断； N0 无区域淋巴结转移； N1 同侧支气管肺或肺门淋巴结转移；

M 远处转移 Mx 无法判断； M0 无远处转移； M1 有远处转移；

Ⅰ期 T1　 Ｎ０　 Ｍ０ ⅠＡ期 T1a Ｎ０ ⅠＢ期 T1b Ⅱ T2 Ⅲ期 T1,T2 Ｎ１　 Ｎ２ T3 Ｎ０，Ｎ１，Ｎ２ Ⅳ期 T4 任何Ｎ 任何Ｔ Ｎ３　 Ｍ１　

治 疗

外科治疗 局限型恶性胸膜间皮瘤：考虑行胸壁大块切除或胸膜肺切除，术后辅助化疗可延长生存，有残留者加放疗； 弥漫型恶性胸膜间皮瘤：是否手术意见不一，该型病变广泛，手术难以根治，并发症和死亡率高，5年生存率极低，多主张放疗，化疗相结合的综合治疗。

放射治疗 放疗对MPM作用不十分明确； 是否放疗取决于肿瘤体积，周围器官对放疗的效应性，及术中切除胸膜各表面的难度； 胸痛和疼痛性胸壁转移是其主要的适应症。

化学治疗 有效（10%-20%）的单药：DDP、CBP、CTX、IFO、ADM、EPI、MTX、MMC，其中认为ADM活性较大，有效率可达28%—44%； 联合化疗：ADM+DDP、ADM+MMC、MMC+DDP、MTX+DDP； 新的化疗药：Alimta、gecitabine、PTX、TAT等； PC（培美曲塞+顺铂）是目前治疗MPM的标准方案。

局部治疗 常规治疗手段之一； 目的：增加局部药物浓度，延长药物作用时间，减少全身毒性反应，对于伴有胸水患者，局部治疗可造成胸膜化学粘连，脏、壁层胸膜闭锁，减少积液； 药物：组织硬化剂、生物免疫调节剂、细胞毒药物、放射性同位素。

分子靶向治疗 VEGF抑制剂 EGFR抑制剂

初步诊断 是否手术？ 是 T4,N3,M1 胸腔积液 诊断不明确 或T1—3 不适于手术 胸腔镜 是 否 局部肿瘤引起症状？ 胸膜固定 否 完善各相关检查 是 辅助RT 体积小 姑息性RT 姑息性化疗 支持治疗 临床试验 局部病变 否 是 Ⅲ 期 Ⅱ期 Ⅰa，Ⅰb 手术，化疗，支持治疗 临床试验 手术，辅助RT 临床试验 手术，辅助RT 临床试验

总 结 ——MPM的治疗采用单一治疗方法疗效均不理想，联合手术、放疗、化疗、及生物反应修饰剂的综合治疗有望使疗效得到进一步的提高，改善患者症状，延长生存期。

复习思考题 MPM的概念及危险因素？ MPM的常见临床表现及影像学表现是什么？ 胸腔局部治疗的目的及常用药物是什么？

谢谢！