水痘护理查房 2014-6-26

查房教案 2014年5月护理查房 查房题目：水痘 一、查房目标： 1.掌握水痘病人的护理评估 2.掌握水痘病人的临床表现、护理措施 2014年5月护理查房 查房题目：水痘 一、查房目标： 1.掌握水痘病人的护理评估 2.掌握水痘病人的临床表现、护理措施 3.掌握水痘病人的观察要点 4.能理论实际，分析病人的存在、潜在的主要问题、相关因素及护理措施 二、重点分析内容： 1.护理评估的内容 2.水痘的临床表现、护理措施 3、水痘病人的观察要点 三、护理问题： 1.水痘的定义 2.水痘的传播途径及临床表现 3.水痘的治疗及护理措施 4.出院宣教 四、小结：通过本次查房，掌握了水痘病人的护理评估、临床表现、护理措施、观察要点、急救措施完成查房目标。

病情摘要 患者男，10岁，主因“皮肤疱疹、发热2天”门诊以“水痘”于2014-6-8收入院。2天前患者出现颜面部疱疹，伴有发热，间歇热型，伴有咳嗽、咳痰白色。昨日患者出现皮肤疱疹增多，伴有发热，体温高时达39.0℃，在当地予以口服退热治疗，发热反复，疱疹增多，今来我院。当地学校有“水痘”患者。入院查体：T38.7℃，P128次/分，R24次/分，BP110/64mmHg。神志清，精神一般，颜面及躯干、四肢可见红色丘疹、疱疹、部分疱疹结痂，颈部可及多枚淋巴结肿大，质地软、绿豆大小，无触痛，无粘连，颈部软，咽部充血，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，腹软，两下肢巴氏征阴性。

实验室检查 胸片未见异常。血常规：血红蛋白118g/l，中性粒细胞绝对值1.3*10~9/L，中性粒细胞百分数34.5%，血小板计数146*10~9/L，白细胞计数3.9*10~9/L。肌酸激酶83.7U/L，乳酸脱氢酶403.3U/L，肌酸激酶同工酶18.8U/L，α-羟丁酸脱氢酶249.7U/L。C-反应蛋白5.9mg/L。心肌钙蛋白-I0.00ng/ml。糖4.23mmol/L。

病史及演变过程 6月9日 患者入院后发热好转，无咳嗽、咳痰，无头痛不适，胃纳一般。查体：神志清，精神一般，颜面及躯干、四肢可见红色丘疹、疱疹、部分疱疹结痂，颈部可及多枚淋巴结肿大，质地软、绿豆大小，无触痛，无粘连，颈部软，咽部充血，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，腹软，两下肢巴氏征阴性。目前考虑诊断：水痘。 6月10日患者昨日仍有发热，最高体温38.9℃，无咳嗽、咳痰，无头痛不适，胃纳一般。入院查体：神志清，精神一般，颜面及躯干、四肢可见红色丘疹、疱疹、大部分疱疹已结痂，颈部可及多枚淋巴结肿大，质地软、绿豆大小，无触痛，无粘连，颈部软，咽部充血，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，腹软，两下肢巴氏征阴性。 6月15日 出院

鉴别诊断： 1.脓疱病 好发于鼻唇周围和四肢暴露部位。易形成脓疱及黄色厚痂，经瘙抓而播散。不成批出现，无全身症状。与该患者不符合，不支持 2. 带状疱疹 疱疹呈成簇状排列，沿身体一侧的皮肤周围神经分布，不对称，有局部疼痛。与该患者不符合，不支持。 诊疗计划： 1、清淡饮食。完善各项检查，血常规、胸片。 2、予以更昔洛韦针130mg静脉滴注Qd抗病毒治疗。分析疱疹多、咽红肿、发热明显，考虑继发感染，予以 罗氏芬针1.3g每日一次静滴抗炎治疗。3、监测体温，防治并发症。

针对该患儿护理诊断及合作性问题 1.有传播感染的危险 与呼吸道及泡液排出病毒有关 2.皮肤完整性受损 与水痘病毒引起的皮疹及继发感染有关 3.体温过高 与病毒血症有关 4.潜在并发症 ：肺炎、脑炎

水痘的定义 水痘：水痘(varicella)是由水痘-带状疱疹病毒引起的原发感染，是以较轻的全身症状和皮肤粘膜上分批出现的斑疹、丘疹、水疱和痂疹为特征的急性传染性皮肤病。多见于儿童，具有高度的传染性，易造成小区域的流行，愈后可获终身免疫。

流行性病学 水痘传染性强。患者为主要传染源，出疹前1～2天至出疹后一周都有传染性。儿童与带状疱疹患者接触亦可发生水痘，因二者病因同一。传播途径主要是呼吸道飞沫或直接接触传染。也可接触污染的用物间接待染。本病以冬春季发病为主，主要为2～10岁的儿童发病。人群普遍易感，但一次发病可终身免疫。 （一）传染源 水痘患者为主要传染源，自水痘出疹前1～2天至皮疹干燥结痂时，均有传染性。易感儿童接触带状疱疹患者，也可发生水痘，但少见。 （二）传播途径 主要通过飞沫和直接接触传播。在近距离、短时间内也可通过健康人间接传播。 （三）易感人群 普遍易感。但学龄前儿童发病最多。6个月以内的婴儿由于获得母体抗体，发病较少，妊娠期间患水痘可感染胎儿。病后获得持久免疫，但可发生带状疱疹。 （四）流行特征 全年均可发生，冬春季多见。本病传染性很强，易感者接触患者后约90%发病，故幼儿园、小学等幼儿集体机构易引起流行。

临床表现 本病潜伏期为14～15日左右。起病急、轻、中度发热且出现皮疹，皮疹先发于头皮、躯干受压部分，呈向心性分布。在为期1～6日的出疹期内皮疹相继分批出现。皮损呈现由细小的红色斑丘疹→旁疹→症疹→脱症的演变过程，脱症后不留疲痕。水疤期痛痒明显，若因摧抓继发感染时可留下轻度凹痕。体弱者可出现高热，约4%的成年人可发生播散性水痘、水痘性肺炎． 　　大多见于1-10岁的儿童，潜伏期2-3周。起病较急，可有发热、头痛、全身倦怠等前驱症状。在发病24小时内出现皮疹，迅即变为米粒至豌豆大的圆型紧张水疱，周围明显红晕，有水疱的中央呈脐窝状。约经2-3天水疱干涸结痂，痂脱而愈，不留疤痕。皮损呈向心性分布，先自前颜部始，后见于躯干、四肢。数目多少不定以躯干为多，次于颜面、头部，四肢较少，掌跖更少。粘膜亦常受侵，见于口腔、咽部、眼结膜、外阴、肛门等处。皮损常分批发生，因而丘疹、水疱和结痂往往同时存在，病程经过2-3周。若患儿抵抗力低下时，皮损可进行性全身性播散，形成播散性水痘。水痘的临床异型表现有：大疱性水痘、出血性水痘、新生儿水痘、成人水痘等。

临床症状： 1、潜伏期：潜伏期约为12～21天，平均14天； 2、早期症状：婴幼儿常无早期症状。年长儿或成人可有发热头痛、全身不适、纳差及上呼吸道症状，1～2日后才出疹。偶可出现前驱疹。 3、出疹期：发热同时或1～2天后出疹，具有以下特点： （1）皮疹数量较多，数百至数千个不等。 （2）先见于躯干、头部，后延及全身。其分布呈向心性，以发际、胸背较多，四肢面部较少，手掌足底偶见。鼻、咽、口腔、外阴等部位的黏膜亦可发疹。 （3）皮疹常呈椭园形，3～5mm，周围有红晕，疱疹浅表易破。皮疹发展迅速，开始为红斑疹，数小时内变为丘疹，再形成疱疹，疱疹时感皮肤搔痒，然后干结成痂，此过程有时只需6～8小时，如无感染，1～2周后痂皮脱落，一般不留瘢痕。 （4）皮疹分批出现，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在。 （5）当存在免疫功能缺陷、凝血机制障碍及继发感染等原因时，常形成非典型水痘。皮疹融合者为大疱型，直径可达2～7cm，易继发金葡菌感染和脓毒血症而死亡；疱疹呈出血性，皮下、粘膜有瘀斑为出血型，可伴有身体其他部位的出血；皮肤大片坏死，全身中毒症状严重者称为坏死型；病变播散累及内脏者称为播散型，多见于免疫功能低下的患者。 （6）妊娠头三个月内感染水痘，可导致胎儿先天性畸形，称为先天性水痘综合症。

治疗 （一）一般处理与对症治疗 呼吸道隔离，卧床休息，加强护理，防止庖疹破溃感染。皮疹已破溃可涂以龙胆紫或新霉素软膏。继发感染者应及早选用敏感的抗生素。瘙痒者可给予炉甘石洗剂及抗组织胺药物。并发肺炎、脑炎按肺炎和脑炎治疗 。激素一般禁用，当合并有严重并发症时，在应用有效抗生素的前提下，酌情使用。病前已用激素者应用尽快减量或停用。 （二）抗病毒疗法治疗 阿昔洛韦是目前治疗水痘-带状疱疹病毒的首选抗病毒药物。但一般在水痘发病后24小时内应用效果更佳。此外也可应用无环鸟苷、a-干扰素等。 （三)防治并发症 继发细菌感染时应及早给予抗生素，并发脑炎时应适当应用脱水剂，但对水痘患儿不宜应用肾上皮质腺素。

护理措施 1.预防感染的传播 ①按要求隔离：大多数无并发症的水痘患儿多在家隔离治疗，隔离至疱疹全部结痂。易感儿接触后应隔离观察3周。 ②防止病原传播：避免易感者与患儿接触，尤其是体弱儿、孕妇或免疫缺陷者。保持室内空气新鲜，托幼机构采用紫外线消毒。 ③加强易感儿的保护:对于已接触水痘者，应在接触后72小时内给予水痘-带状疱疹免疫球蛋白或恢复期血清肌内注射，可预防或减症状的作用。 2.加强皮肤护理 ①室温适宜，衣被不宜过厚，以免造成患儿不适，增加痒感。勤换内衣，剪短指甲，婴幼儿可戴并指手套，以免抓伤皮肤继发感染或留下瘢痕。 ②皮肤瘙痒是，设法分散患儿注意力或用温水洗浴。疱疹无破损者，可涂炉甘石洗涤剂或5%碳酸氢钠溶液。疱疹已破溃、继发感染者，局部涂0.1%孔雀绿或抗生素。

3.降低体温 患儿多有中低度发热，不必用药物降温。如有高热，可用物理降温或适量退热剂，忌用阿司匹林，以免诱发Reye综合征（急性弥漫性脑水肿和肝脏为主的内脏脂肪变性）。卧床休息到退热、症状减轻。给予富含营养的清淡饮食，多饮水，保证机体足够的水分。 4.病情观察 注意观察精神、体温、食欲及有无呕吐等。如患儿出现发热、咳嗽、肺部湿罗音等，提示可能并发了肺炎；如患儿出现剧烈呕吐、嗜睡、昏迷、惊厥等表现，提示有可能发生了脑炎。应密切观察及早发现，并及时报告医生给予相应的治疗及护理。

出院宣教： 1.室内经常开窗通风,勤晒衣服、裤子。 2.保持环境卫生,培养孩子勤洗手习惯。 3.进清淡、易消化,荤素搭,而且营养的食物，多吃青菜水果，养成早睡、早起、经常户外活动的良好习惯。 4.家中小儿生活用具、玩具应彻底清洁,置于阳光下暴晒。 5.一周后门诊复诊。

国内水痘疫苗的发展 据观研天下《2013年中国水痘疫苗市场调研报告》显示，目前水痘疫苗在群众中认知度较高,国内越来越多的人接种水痘疫苗,儿童和青少年(1-15岁的水痘患者占全体水痘患者的80%左右)是主要的感染对象,而且儿童和青少年接种水痘疫苗之后,能够得到充分的预防。接种水痘疫苗是预防水痘唯一有效的措施。2012年,我国疫苗市场的规模已达到120亿元左右,年增长率保持在20%左右,高于全球13%的。2013年1月6日国务院印发《生物产业发展规划》,从产业规划的角度提出2013-2015年,生物产业产值年均增速保持在20%以上;至2015年,生物产业增加值占国内生产总值比重比2010年翻一倍;值得关注的是《,规划》首次明确提出2020年生物产业将发展成为国民经济的支柱产业。疫苗产业发展面临新的机遇,疫苗行业在未来几年将有快速发展和质的提升,这也是水痘疫苗市场发展的可靠之处。 近几年,国内水痘疫情的持续爆发流行,使各级卫生和疾控单位增加了对水痘防控的重视,水痘疫苗的使用量也有平稳增长。但目前国内生产水痘疫苗的企业也开始越来越多,市场竞争变得越来激烈,价格的争夺以及不合理的竞争方式使得水痘疫苗的市场越来越复杂。

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