子宫肌瘤(myoma of uterus) 妇产科 吴 楠
子宫肌瘤概述 主要是由子宫平滑肌细胞增生而成 是女性生殖系统最常见的良性肿瘤 多见于30到50岁妇女 35岁以上妇女约20％有子宫肌瘤
主要内容包括 子宫肌瘤病因 分类 病理 肌瘤变性 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗原则
子宫肌瘤病因 确切病因尚不明了 可能与遗传有关 可能与女性激素有关
与女性激素有关证据 雌激素 孕激素 多发生在生育年龄妇女 绝经后肌瘤停止生长或萎缩 肌瘤中ER及E2含量明显高于正常子宫肌组织 可刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进肌瘤生长 抗孕激素治疗有效
子宫肌瘤分类 按肌瘤所在部位分类 按肌瘤与肌壁关系分类
按肌瘤所在部位分为 宫体肌瘤（占92%) 宫颈肌瘤（占8%) ↗ ↗ ↗
与肌壁关系分类 肌壁间肌瘤 (60％—70％) 浆膜下肌瘤 (20％) 粘膜下肌瘤 (10％-15％) 多发性子宫肌瘤
各种类型子宫肌瘤标本图片
↗ ↗
↗ ↗ ↗ ↗ ↗ ↗
浆膜下肌瘤的特殊类型 带蒂的浆膜下肌瘤 游离性肌瘤 阔韧带肌瘤
病理：巨检（肌瘤结节） 实性球形结节，表面光滑，与周围有明显界限，无包膜 周围有一层被压缩肌纤维所形成的假包膜
病理：巨检（假包膜） 假包膜与肌瘤间有一层疏松网隙区域 切开包膜后肌瘤会跃出，手术时容易剥出 假包膜内有供应肌瘤营养的血管
病理：巨检（肌瘤切面） 肌瘤质硬，切面呈白色，具有不规则漩涡状纹理
病理：镜检（肌瘤与肌层） 子宫平滑肌细胞增生而成
病理：镜检（低倍镜下） 皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成，漩涡状 其间掺有不等量的纤维结缔组织
病理：镜检（高倍镜下） 细胞核大小均匀，呈卵圆形或杆状，染色较深
肌瘤变性 肌瘤的血供来自假包膜内的血管 肌瘤越大，血管越多越粗 假包膜内的血管壁缺乏外膜， 受压后易引起循环障碍，发生退行性变 肌瘤失去其原有典型结构叫做肌瘤变性
常见的肌瘤变性 玻璃样变 囊性变 红色变 肉瘤变 钙化
子宫肌瘤玻璃样变 最为常见 肌瘤部分组织水肿变软 剖面漩涡状结构消失，被均匀的透明样物质取代 镜下见肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区
肌瘤囊性变 继发于玻璃样变 组织坏死、液化形成多个囊腔 囊内含无色液体或胶冻
肌瘤红色变 特殊类型的坏死 多见于妊娠期或产褥期 急性腹痛、发热 肌瘤体积迅速改变，血管破裂，出血弥散于组织内 剖面呈暗红色
肌瘤红色变
肌瘤红色变
肌瘤肉瘤变 病变区域组织灰黄，质软如生鱼肉样 肌瘤短时间内迅速增大或伴不规则阴道流血 绝经后妇女肌瘤增大，应警惕
肌瘤钙化 多见于血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女肌瘤 脂肪变后，分解成甘油三酯 与钙盐结合成碳酸钙石
临床表现 常见症状 体征
临床表现：常见症状 (1) 月经改变 (2) 腹块 (3) 白带增多 (4) 腹痛、腰酸、下腹坠胀 (5) 压迫症状 (6) 不孕 (7) 继发性贫血
常见症状小结 与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切 与肌瘤大小、数目多少关系不大
临床表现：体征 与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关 肌壁间肌瘤：子宫增大，表面不规则、有单个或多个结节状突起 浆膜下肌瘤：可扪及质硬、球形的肿块，与子宫有蒂相连，活动 粘膜下肌瘤：子宫多为均匀增大
位于宫口内的粘膜下肌瘤 宫口扩张 肌瘤呈红色、实质、表面光滑 伴感染则肌瘤表面有渗出液覆盖或溃疡形成
脱出宫口的粘膜下肌瘤
脱到阴道口外的粘膜下肌瘤
月经改变 为子宫肌瘤最常见症状 表现为周期缩短，经期延长，经量增多或不规则阴道流血等 最易发生者为粘膜下肌瘤，其次为壁间肌瘤，浆膜下肌瘤较少发生
月经改变（病因） 大的壁间肌瘤可使宫腔及内膜面积增大 肌瘤妨碍子宫收缩 粘膜下肌瘤表面溃疡、感染、局部充血等 肌瘤合并子宫内膜增生过长
白带增多 壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使白带增多 脱出子宫口或阴道口的粘膜下肌瘤，因表面感染和坏死，产生大量脓血性排液
腹痛、腰酸、下腹坠胀 腹痛不是一般肌瘤常见症状 浆膜下子宫肌瘤蒂扭转出现急性腹痛 粘膜下肌瘤刺激子宫收缩出现腹阵痛 肌瘤红色变性是腹痛剧烈且伴发热 腰酸、下腹坠胀常见，经期加重
压迫症状 子宫前壁和宫颈肌瘤可压迫膀胱，发生尿频、排尿障碍、尿潴留等。 后壁肌瘤可压迫直肠，引起排便困难。 阔韧带内肌瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经，引起肾盂积水、下肢浮肿等
不孕 发生率25%-40%， 肌瘤压迫输卵管使之扭曲 使宫腔变形以致妨碍精卵着床
诊 断 较大的子宫肌瘤及部分粘膜下肌瘤根据典型的病史及盆腔检查即可诊断 肌瘤小、症状不明显或囊性变肌瘤可谓借助辅助检查明确诊断
子宫肌瘤辅助检查 B超检查 探针探测宫腔 宫腔镜 腹腔镜 子宫输卵管造影
B超检查子宫肌瘤的图像 ↑ ↑ ↑ ↑ 肌瘤可显示出低回声区
B超检查子宫肌瘤的图像 ↑ ↑ ↑ ↑
探针探测宫腔 探测宫腔深度及方向，了解宫腔形态
宫腔镜下粘膜下肌瘤图像 直视下观察宫腔内情况，且可摘除粘膜下肌瘤
腹腔镜下肌瘤图像 ↖ ↖ 直视下观察，鉴别诊断，行肌瘤摘除或子宫切除
腹腔镜下肌瘤图像 ↖ ↖
腹腔镜下肌瘤图像
子宫输卵管造影 ↖ 观察宫腔变形、移位情况
子宫输卵管造影 ↖ 观察宫腔内粘膜下肌瘤的充盈占位情况
鉴别诊断 妊娠子宫 卵巢肿瘤 子宫腺肌病及腺肌瘤 盆腔炎性肿物 子宫畸形
治疗原则 根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等全面考虑 随访观察 药物治疗 手术治疗
随访观察 肌瘤小且无症状者 近绝经妇女子宫小于妊娠12周，月经大致正常，无明显压迫症状者 每3-6个月复查一次 肌瘤增大或症状明显时，进一步治疗 高级专业技术职务人员实现定向培养、发展，形成不同的专长和特色 住院医师制度化培养和主治医师以上人员的继续教育。 定期举办专题进展讲座；进行读书报告活动。组织医护技术的研究、发展和培训，以促进技术水平的提高。 根据病种合理分组，高年资主治医师和副主任医师以上人员根据专长相对固定、专门培养，在不同领域造就专家 加强住院医师、低年资主治医师的学分制考核力度，加强实践锻炼，明确规定医疗实践的目标和要求，狠抓以基本理论、基础知识、基本技能为重点的临床能力培训。 科内在职培训、外送进修安排、硕士、博士生的培养等。 教学工作规范有序，专人负责。 防止出现只使用、疏培养的陋习 营造人才成长的良好环境和氛围,在育人环境上，要形成有竞争、有压力、有培养、有使用的良好氛围
药物治疗 子宫小于妊娠8周，症状不明显或较轻者 近绝经年龄及全身情况不能手术者 诊断性刮宫排除子宫内膜病变 常用药物：雄激素、GnRHa、拮抗孕激素药物
雄激素 对抗雌激素，使子宫内膜萎缩 使平滑肌收缩而减少出血 使近绝经期患者提早绝经 常用药：丙酸睾丸酮(月总量小于300mg) 副作用：可引起男性化
促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平 经量减少或闭经，纠正贫血，肌瘤缩小 停药后肌瘤又逐渐恢复其原来大小 副反应为围绝经期综合征症状 长期应用可使雌激素缺乏导致骨质疏松 亮丙瑞林 3.75mg 1/4周 连用3-6月
拮抗孕激素药物 与孕激素竞争受体，拮抗孕激素作用 米非司酮 12.5-25mg 1/日 连服三月 副作用：拮抗糖皮质激素
手术治疗 长期保守治疗无效 子宫大于妊娠10周大小 月经改变导致贫血或影响生活 引起明显不适的压迫症状 生长迅速，或绝经后肌瘤仍有生长 手术方式：肌瘤切除、子宫切除
肌瘤切除术 适应症：年轻希望保留生育功能者 经腹切除 腹腔镜下切除 经阴道切除 宫腔镜切除
腹腔镜下肌瘤切除术片断
腹腔镜下肌瘤切除术片断
经阴道切除带蒂粘膜下肌瘤
宫腔镜下切除粘膜下肌瘤
宫腔镜下切除粘膜下肌瘤
子宫切除术 适应症：不需保留生育功能或疑有恶变者 子宫次全切除术 子宫全切除术 经腹手术 经阴手术 腹腔镜手术
本课的重点 子宫肌瘤的分类 子宫肌瘤的主要临床表现 子宫肌瘤的治疗原则