P52 第七章 鞭毛虫 鞭毛虫flagellate, 以鞭毛为运动细胞器。寄生于消化道、泌尿道、血液及组织。常见的有十余种： 阴道毛滴虫（Trichomonas vaginalis ） 蓝氏贾第鞭毛虫 （Giardia lamblia ） 利什曼原虫（Leishmania sp.） 锥虫（Hemoflagellate protozoa）

第一节 阴道毛滴虫 Trichomonas vaginalis 寄生在人体阴道及泌尿道，主要引起滴虫性阴道炎，是以性传播为主的一种传染病，全球性分布，人群感染较普遍。

一、形态 Morphology 阴道毛滴虫的生活史只有滋养体期

阴道毛滴虫滋养体

阴道毛滴虫滋养体

生活史要点 感染阶段:滋养体 致病阶段:滋养体 感染方式:直接接触(性传播),间接接触。 寄生部位:女性阴道,男性前列腺等处。

三、致病 pathogenicity 滴虫性阴道炎 虫株毒力 阴道内微环境 宿主生理状态 致病因素 黏附吞噬作用 致病机制 促细胞解离作用

1. 致病因素 （1）虫株致病力的关系： （2）阴道内酸碱度的改变： 虫株毒力弱——慢性感染或带虫者 虫株毒力强——滴虫性阴道炎 （2）阴道内酸碱度的改变： 正常妇女阴道内有乳酸杆菌，酵解阴道上皮细胞的糖原产生乳酸——阴道内微环境pH3.8-4.4，抑制虫体和有害菌生长繁殖（称阴道的自净作用） 滴破坏乳酸杆菌，竞争消耗糖原，影响乳酸产生，使阴道内pH 值接近于中性或碱性，有利于细菌的生长繁殖，为滴虫感染和致病制造条件。 （3）局部或全身生理状态的改变： 月经期后期、妊娠，pH接近中性，有利于虫体和有害菌生长繁殖，此期感染率、发病率高。 阴道内的雌激素浓度有关；雌激素浓度越高，症状越轻，反之亦然。

2. 致病机制 (1)黏附吞噬作用：阴道毛滴虫表面有4种蛋 白（黏附素 adhesins），经受体与阴道上皮细胞 紧密粘，吞噬靶细胞。 (2)促细胞解离作用: 虫体鞭毛分泌毒素和 细胞剥落因子（cell-detachig factor），促进 靶细胞解离。 (3)吞噬乳酸杆菌和阴道上皮细胞 滴虫感染增加HIV的传播，而且其他性传播疾病混合感染率较高

主要临床表现： 阴部瘙痒，白带增多，呈黄色泡沫状，或有恶臭。 体征： 阴道黏膜充血、水肿、上皮细胞变性脱落，白细胞浸润等炎症反应。

男性感染者： 一般无症状而呈带虫状态，可招致配偶的连续重复感染。 有时也可引起尿道前列腺炎，出现夜尿增多，局部压痛。 阴道毛滴虫能吞噬精子或其分泌物阻碍精子存活，因此有可能引起不孕症。

四、诊断 Diagnosis 妇科检查: 可见阴道壁充血及小出血点或草莓状突起。 实验室检查:以取自阴道后穹窿的分泌物、尿 液沉淀 物或前列腺液中查见滋养体为确诊依据。

1）生理盐水直接涂片法或涂片染色法（瑞氏或姬氏液染色）。 （2）培养法：将分泌物加入肝浸液培养基内，37℃温箱内孵育48小时后镜检，检出率较高，可作为疑难病例的确诊及疗效评价的依据。

五、流行 Epidemiology 间接传播：主要通过公共浴池、浴具、公用游泳衣裤、坐式厕所而感染。 1、分布：呈世界性分布，以女性20～40岁年龄组感染率最高，平均感染率为28％。 传染源：患者和无症状带虫者或男性感染者。 传染途径： 直接传播：主要通过性交传播。 间接传播：主要通过公共浴池、浴具、公用游泳衣裤、坐式厕所而感染。

2、流行因素： 滋养体对外界抵抗力较强 在半干燥环境下可存活14～20 h －10℃至少存活7 h 潮湿的毛巾、衣裤中可存活23 h 在普通肥皂水中也可存活45～150 min。

（六）防治 Prevention and Treatment 改进公共设施 严格消毒妇科器件 注意个人卫生，经期卫生 普查普治 常用药物：灭滴灵（甲硝唑 metronidazole) 外用药：滴维净、卡巴胂等。 注意事项： 月经期暂停用药。 夫妻双方同时治疗。 治疗后找不到滴虫，还要继续用药5－10天，以巩固疗效。

第二节 蓝氏贾第鞭毛虫 Giardia lamblia    蓝氏贾第鞭毛虫（Giardia lamblia Stiles， 1915）简称贾第虫。寄生人体小肠、胆囊，主要 在十二指肠。 　贾第虫可引起腹痛、腹泻和吸收不良等症状，称 为贾第虫病（giardiasis），本病世界性分布， 由于在旅游者中发病率较高，故又称旅游者腹泻。

一、形态 Morphology

1 滋养体 2 包囊

滋养体电镜扫描

滋养体附着于小肠柱状细胞表面，（透射电镜照片） （A trophozoite attached to the columnar cells of the intestine. T.E.M.）

肠壁上的滋养体 （G. lamblia -Trophozoites on bowel wall）

二、生活史 Life cycle

基本生活史过程： 寄生部位： 十二指肠、小肠上段、胆囊 以吸盘吸附在肠粘膜上 成熟包囊 滋养体 滋养体 包囊 （感染期） 十二指肠 二分裂增殖 经口 （随粪便排出体外，发育至四核成熟包囊） 成熟包囊 （感染期） 滋养体 滋养体 包囊 十二指肠 寄生部位： 十二指肠、小肠上段、胆囊 以吸盘吸附在肠粘膜上

生活史要点 感染阶段: 成熟的四核包囊 感染方式: 经口 寄生部位: 十二指肠；胆囊。 致病阶段: 滋养体 诊断虫期: 包囊（成形便）滋养体（ 稀便）

三、致病 pathogenicity 1.致病因素： (1)虫株致病力：GS株的致病力强于SR株的致病 (2)先天或后天性丙种球蛋白缺乏者对贾第虫易感；IgA缺乏是导致贾第虫病的重要因素。 (3)二糖酶缺乏：是导致宿主腹泻的原因之一。 (4) 其他：虫群对小肠粘膜表面的覆盖、吸盘对粘膜的机械性损伤、原虫分泌物

2. 临床表现: 以腹泻为主的吸收不良综合征 主要症状是腹痛、腹泻、腹胀、呕吐、发热和厌食等。 水样粪便，量大、恶臭、无脓血。 慢性表现为周期性稀便，反复发作可达数年。 胆囊炎或胆管炎 上腹疼痛、食欲不振、肝肿大以及脂肪代谢障碍等。

四、实验诊断 Laboratorydiagnosis 病原学诊断 粪便检查滋养体或包囊 成形便查包囊；水样稀便查找滋养体。 包囊形成有间歇的特点，连续3次以上。 十二指肠液或胆汁检查 免疫学诊断

粪便内的包囊，碘染色 G. lamblia -Cyst in stool Iodine

粪便内的包囊，铁苏木素染色 G. lamblia -Cyst in stool

滋养体(苏木素染色) G. lamblia -Trophozoites

五、流行病学 Epidemiology 传染源: 粪便内含有包囊的带虫者或患者。 传播途径: 人饮用被包囊污染的食物或水而感染。 蝇、蟑螂等昆虫可能成为传播媒介。 旅游者、同性恋者、胃切除病人、胃酸缺乏及免疫功能缺陷者易受感染。

六、防治 prevention and cure 治疗病人、带虫者 治疗药物:灭滴灵、丙硫咪唑、氯硝唑. 注意饮食卫生: 加强水源保护是预防本病 的重要措施。

思考 蓝氏贾第鞭毛虫的感染阶段和致病阶段分别 是什么，人是怎么感染蓝氏贾第鞭毛虫的？ 蓝氏贾第鞭毛虫病为什么又称为旅游者腹 泻？试述蓝氏贾第鞭毛虫的基本生活史、致 病特点以及诊断方法 论述阴道毛滴虫的致病机理、传播方式、诊 断方法和防治原则

第三节 杜氏利什曼原虫 Leishmania donovani 杜氏利什曼原虫引起人与动物的杜氏利 什曼原虫病，又称黑热病。 是我国五大寄生虫病之一。在印度，患 者皮肤上常有暗的色素沉着，并有发热， 故又称Kala-azar，即黑热的意思。

对人和哺乳动物致病的利什曼原虫 杜氏利什曼原虫 Leishmania donovani 热带利什曼原虫 Leishmania tropica 硕大利什曼原虫 Leishmania major 埃塞俄比亚利什曼原虫 Leishmania aethiopica 墨西哥利什曼原虫 Leishmania mexicana 巴西利什曼原虫 Leishmania braziliensis 秘鲁利什曼原虫 Leishmania peruvian

一、形态 Morphology 杜氏利什曼原虫的生活史有两个发育时期

Amastigote 无鞭毛体

被感染的巨噬细胞

前鞭毛体 Promastigote 核 动基体 鞭毛

二、生活史（Life cycle）

二、生活史Life cycle 1. 白蛉体内发育 2. 人体内发育 含无鞭毛体 的巨噬细胞 前鞭毛体 大量前鞭毛体 前鞭毛 随血也吸入 二分裂繁殖 前鞭毛体 大量前鞭毛体 白蛉消化道 （在白蛉胃） 集中于白蛉前胃和咽 2. 人体内发育 白蛉吸血时 被巨噬细胞吞噬 前鞭毛 侵入人体的前鞭毛 无鞭毛体 时注入人体 （在纳虫空泡） 在白蛉咽部的 巨噬细胞破裂 释放大量无鞭毛体 无鞭毛体 重复繁殖 被其它巨噬 无鞭毛体大量繁殖 细胞吞噬 （在巨噬细胞内）

白蛉 保虫宿主

吸血后的白 蛉

生活史小结 感染阶段: 前鞭毛体 传播媒介: 白蛉 感染方式：经白蛉吸血（白蛉吸血注入前鞭毛体） 寄生部位：无鞭毛体（利杜体）寄生于肝、脾、骨髓和淋巴结等处巨噬细胞内 致病寄生阶段:无鞭毛体 保虫宿主：犬科动物

三、致病机制与临床表现： Pathogenesis and symptomatology 1.利什曼原虫进入巨噬细胞及存活机制： （1）利什曼原虫的入侵： 扩张因子：扩张毛细血管，有利于白蛉吸血 唾液免疫抑制因子：抑制免疫系统的杀灭作用 ①参与入侵物质

（2）粘附、进入巨噬细胞： （3）利什曼原虫在巨噬细胞内存活机制： Pathogenesis and symptomatology （2）粘附、进入巨噬细胞： ①利什曼原虫通过其表面的 “gp63 ”配体与巨噬细胞 “C3b ”受体结合 ② gp63蛋白与LPG（酯磷酸聚糖）协同，介导巨噬细胞摄取前鞭毛体。 前鞭毛体与巨噬细胞结 前鞭毛体 （3）利什曼原虫在巨噬细胞内存活机制： 巨噬细胞内的无鞭毛体产生抗溶酶体的化合物库；gp63蛋白可灭火蛋白水解酶，LPG具有抑制蛋白激酶C等作用，从而能使原虫逃避巨噬细胞水解酶的作用，而在细胞内繁殖。

2. 治病过程和临床表现： 潜伏期：2-6个月或更长。 发病机制： 巨噬细胞被大量破坏，代偿性急剧增生 浆细胞和网状纤维组也大量增生 Pathogenesis and symptomatology 2. 治病过程和临床表现： 潜伏期：2-6个月或更长。 发病机制： 巨噬细胞被大量破坏，代偿性急剧增生 浆细胞和网状纤维组也大量增生 免疫病理变化

主要临床表现： 脾、肝、淋巴结肿大 全血性细胞贫血 长期不规则发热

（1） 脾、肝、淋巴结肿大 95％病人有肝脾肿大；早期充血、细胞增生，后期则因网状纤维组织增生而变硬。

（2） 全血细胞贫血 全血细胞贫血的机制： 脾功能亢进+ 免疫溶血—全血细胞破坏，贫血、出血 免疫溶血 LD抗原附于红细胞表面

（3） 长期不规则发热 致热源—— 大量的无鞭毛体+代谢产物

（4） 其它临床表现： 蛋白尿、血尿—— 肾小球淀粉样变性+免疫复合物的沉积。 白/球比例倒置— 肝功能 —白蛋白量生成 肝功能 —白蛋白量生成 肾小球受损—白蛋白排出 浆细胞增生—球蛋白量增加。

我国黑热病的特殊临床表现： 1. 皮肤型黑热病:多数与内脏病变并存，皮肤主要病变为红色结节。在结节内可查到无鞭毛体。 2. 淋巴结型: 无黑热病病史，病变局限于淋巴结。表现为全身淋巴结肿大，无压痛、无红肿，血象嗜酸性粒细胞增多。淋巴结活检可查见无鞭毛体。

皮肤型黑热病

（四）诊断diagnosis 1．病原检查 ⑴ 穿刺检查：骨髓穿刺：安全、常用，检出率85% 1）涂片法：骨髓穿刺物中查无鞭毛体（吉氏染色） 2）培养法：穿刺物接种于NNN培养基，置22～25℃培养一周，有活动的前鞭毛体长出为阳性。

3) 动物接种法：穿刺物接种于易感动物（如地鼠、BALB／c小鼠等），1～2个月后取肝、脾作印片或涂片，瑞氏染液染色，镜检。 ⑵ 皮肤活组织检查或淋巴结活检：在皮肤结节处用消毒针头刺破皮肤，取少许组织液，或用手术刀乱取少许组织作涂片，染色，镜检。

2．免疫诊断法 ⑴ 查抗体：具有早期诊断价值 ⑵ 查循环抗原：可用于考核疗效 3．分子生物学方法　

（五）流 行Epidemiology 世界：中国、印度及地中海沿岸国家为主。 我国：长江以北16个省市自治区。甘肃、四川、陕西、山西、新疆和内蒙古更多见。

流行病学类型 分 型 传染源 病人 传播媒介 人源型 （平原型） 成人 家栖型 中华白蛉 犬源型 （山丘型） 病犬 ＜10岁 野栖型 分 型 传染源 病人 传播媒介 人源型 （平原型） 成人 家栖型 中华白蛉 犬源型 （山丘型） 病犬 ＜10岁 野栖型 自然疫源型 （荒漠型） 野生动物 ＜2岁 吴氏白蛉

（六）防治Prevention and cure 1. 控制传染源：治疗病人　 1) 注射低毒高效的葡萄糖酸锑纳，疗效可达97.4％。 2)抗锑病人采用戊脘脒、二脒替、羟眯替。 3) 经多种药物治疗无效而脾高度肿大且有脾功能亢进者，可考虑脾切除。 2. 防蛉灭蛉 3. 消灭病犬

思考 黑热病患者为何会出现脾、肝肿大？ 黑热病患者贫血的特点及贫血机理？ 黑热病确诊依据是什么？治疗黑热病的特效药是什么？