(Care of the Client with Acute Pancreatitis) 急性胰腺炎病人的护理 (Care of the Client with Acute Pancreatitis)   保山中医药高等专科学校 刘伟道

教学目标 了解：急性胰腺炎的病理生理； 胰腺和壶腹部癌； 熟悉：急性胰腺炎病因、临床表现、辅助检 查及处理原则。 掌握：急性胰腺炎病人的护理评估、常见护 理诊断/问题、护理措施及健康教育。

胰腺解剖、生理概要 （一）胰腺的位置（location） 腺，位于胃的后 方，在第1、2腰 椎体前横贴于腹 后壁，其位置较 深，大部分位于 胰腺解剖、生理概要　 （一）胰腺的位置（location） 人体第二大消化 腺，位于胃的后 方，在第1、2腰 椎体前横贴于腹 后壁，其位置较 深，大部分位于 腹膜后。

（二）胰腺的形态结构（shape & constitution） 胰形态细长，分为头、颈、体、尾四 部分 胰头部宽 大被十二 指肠包绕

（二）胰腺的形态结构（续） 胰体横跨下腔静脉和主动脉的前面。 胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方。

（二）胰腺的形态结构（续） 胰管位于胰腺内,与胰的长轴平行。 主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。

胰管的解剖关系示意图

（三）胰腺的生理功能（physiologic function）  外分泌功能：胰腺组织产生胰液 主要成分： 水、碳酸氢盐、消化酶 （以胰淀粉酶、胰脂肪 酶、胰蛋白酶为主） 内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高 血糖素、生长抑素、促胃液 素、胰多肽、血管活性物质 等。  

病因 （Etiological Factors）

胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等 1．胆道梗阻（obstruction of biliary tract）： 最常见，占我国AP病因的50%±   胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等 主胰管与胆总管“共同通道”梗阻 胆汁逆流入胰管 胰管管腔内压 胆酸等成分激活胰酶 胰腺导管及腺泡破裂 胰液进入胰腺实质 胰腺“自身消化”

2．酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60±％ 胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用） 酒精 胰液内蛋白质沉淀 胰管阻塞 Oddi 扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿 酒精＋进食 胰腺高分泌状态 酒精 胃泌素分泌 胃壁细胞胃酸分泌 促胰液素分泌 食物 胰液分泌 胰管内压  

3. 十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶 4. 血液循环障碍 5. 外伤及手术、检查： 胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等。 5

病理 （pathophysiology） 基本病理改变：胰酶的“自体消化” （self-digestion of pancreatic enzyme） 并发症： l  休克 l  MSOF l  化脓性感染：化脓性腹膜炎、败血症、 胰周脓肿（parapancreatic abscess）等 l  胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst）、 慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）  

病理分型 1 轻型急性胰腺炎（水肿型） 2 重型急性胰腺炎（出血坏死型） 3暴发性胰腺炎（猝死型）

临床表现 1.腹痛（abdominal pain）： 上腹正中或偏左，有时呈束带状 放射至腰背部； 持续性刀割样剧痛、阵发性加重； 与体位、饮食有关（屈曲位减轻， 进食后加重）； 不易为止痛药缓解

临床表现 2.恶心和呕吐（nausea and vomiting）： 早期：反射性 晚期：溢出性、持续性 吐后疼痛不缓解

原因：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻 3．腹胀（abdominal distention）： （paralytic ileus）。 ● 腹胀进行性加重是本病特征之一， 也是病情加重之征兆

严重腹胀-----腹腔间隔室综合症

反跳痛（rebound tenderness）、 肌紧张（muscular tension）， 4．腹膜炎体征： ◆ 全腹压痛（tenderness）、 反跳痛（rebound tenderness）、 肌紧张（muscular tension）， 以中上腹或左上腹为甚 ◆ 移动性浊音（shifting dullness）（＋） 5、 肠鸣音减弱（hypoactive bowel sounds）或消失 6、水、电解质、酸碱平衡失调 脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙↓、血糖↑等

— 休克：AP早期主要死因 — 发热 7．休克、多系统器官功能衰竭： — 肺衰：出现最早、死亡率最高 — 肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰 8、皮下出血： — Cullen征、Gray-Turner征 （脐周、腰部蓝棕色瘀斑） 9．其它： — 发热 — 黄疸 — 消化道应激性溃疡、呼衰、胰性脑病

Gray-Turner征—发生率约3%，为重症急性胰腺炎的表现

辅助检查 （一）实验室检查 ● 对血、尿淀粉酶的测定和 动态观察, 需遵循此特点 ● 淀粉酶高低并不能反映AP 的严重程度 1.血清淀粉酶(serum-amylase)：发病后3h内升高， 24h达高峰，维持5d.左右；>5000U/L（Somogyi法） 有诊断价值。 2.尿淀粉酶(urinary amylase)：发病24h后开始升高， 下降较缓慢，可维持1～2W; >3000U/L（Somogyi法） ● 对血、尿淀粉酶的测定和 动态观察, 需遵循此特点 ● 淀粉酶高低并不能反映AP 的严重程度

辅助检查 （一）实验室检查 3.其它检查 血电解质：Ca↓（反映病情严重度和预后） 血糖↑ 血常规：WBC↑ 血气分析：PaO2↓、 PaCO2↑、pH↓等 肝、肾功：白蛋白↓、BUN ↑ 、Cr↑等

辅助检查 （二）影像学： B-US、 X-ray、 CT、MRI （三）腹腔穿刺 抽出液：淡黄色：炎症水肿型 血 性：出血坏死型 淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平， 提示AP严重

临床分型 1. 充血水肿性：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、 血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率 低 2. 出血坏死性：除以上征象加重外 临床表现：持续高热、黄疸加深、神志模糊或谵 妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部或脐 周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF 实验室检查：WBC16×109/L,血糖>11.1mmol/L, 血Ca<2mmol/L，PaO2<8KPa，BUN↑、Cr↑ ×

处理 原 则

(一)非手术治疗 适应症：初期、水肿性、无继发感染者 措 施： 1．禁食、胃肠减压（NPO and gastrointestinal decompression）：一般2～3W. 目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀 2. 纠正体液失衡和微循环障碍： — 补充晶、胶体液，恢复有效循环血量， 纠正酸碱失衡 — 补充低右等，↓血液粘稠度、改善微循环

4．抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等 3. 镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡） 4．抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等 抑制胰酶活性：抑肽酶 5．营养支持：尽早TPN,逐步过渡到EN 6. 防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌 7.中药 柴芩承气汤 8. 腹腔灌洗 9. 防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）、 胃、肠瘘、腹腔内出血等

（二）手术治疗 适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、 急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并 发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。   目 的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清 除坏死组织，解除胆道梗阻。   术 式：—　胰腺及胰周坏死组织清除术或规则 性胰腺切除术 —　胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术 —　三造瘘：胃、空肠造瘘、T管引流  

经后上腰腹膜后引流术

（三）常见并发症的处理 1. 出血（Bleeding）： 应激性溃疡出血：H2受体拮抗剂、抗酸药物； 胃出血：冰盐水＋缩血管药胃内灌注。 腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：手术止血。   2.胰瘘（pancreatic fistula）：3～6月不能 自愈者，需手术治疗。   3.肠瘘（intestinal fistula）： 一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。 经久不愈者，病情稳定后手术治疗。 

护理评估 (一)术前评估 1.健康史：饮食、疾病、手术、外伤、用药、 感染等 2.身体状况：局部、全身症状体征、辅助检查 3.心理社会支持状况

护理评估 （二）术后评估 1.意识、生命体征、腹部症状体征等 2.伤口及引流情况 3.营养状况 4.并发症情况：胰瘘、 肠瘘、出血等

【护理诊断/问题】 1 疼痛 与胰腺及其周围组织炎症有关。 2 组织灌流不足 与炎性渗出、 出血、呕吐、禁食等有关。 1 疼痛　与胰腺及其周围组织炎症有关。 2 组织灌流不足 与炎性渗出、 出血、呕吐、禁食等有关。 3 营养失调：低于机体需要量　　 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。 4 有感染的危险 与抵抗力下降、菌群失调、细菌移位 有关 5 知识缺乏　　缺乏相关疾病防治及 　　 康复的知识。 6 潜在并发症　休克、MODS、感染、 　　 出血、胰瘘或肠瘘。

护 理 措 施

1．一般护理 l  绝对卧床休息 l  禁食、胃肠减压： — 讲明目的、重要性 — 告知过早进食的危害性 — 观察引流物性状、量 — 据病情和医嘱进食 2. 疼痛护理

3. 病情观察： l  意识、生命体征（必要时CVP）、腹部体征 l  呼吸状况：动态监测呼吸型态、血气分析 l  24小时出入量：必要时小时尿量、尿比重 l  出血征象 l  血糖、尿糖 l  血电解质：尤钙 l  生化检查：肝、肾功（白蛋白、肌酐等） l  血常规：WBC、RBC、红细胞压积

4. 维持营养需要量： 第一阶段：TPN 治疗2—3W. 第二阶段：EN 治疗3—4W. 第三阶段：经口进食 限制高脂肪饮食 4. 维持营养需要量： 第一阶段：TPN 治疗2—3W. 第二阶段：EN 治疗3—4W. 第三阶段：经口进食 限制高脂肪饮食 * 加强 TPN、EN护理，防止并发症 5. 控制感染，降低体温： 注意真菌感染的观察

6. 管道护理 腹腔引流管 胃、空肠造瘘管 T型引流管 胃、尿管 氧气管、气管插管、气管切开套管 输液管：尤TPN管 腹腔双套管灌洗引流护理

★ 要求： — 了解各管安置位置、作用 — 妥善固定 — 保持通畅 — 严格无菌操作：定期更换外接引流管 ★ 要求： — 了解各管安置位置、作用 — 妥善固定 — 保持通畅 — 严格无菌操作：定期更换外接引流管 和引流瓶，冲洗、灌注液现配现用 — 观察、记录引流物性状、颜色、量 — 维持冲洗液量和引流液量平衡

7. 伤口护理（Wound care） — 及时换药，保持敷料干燥 — 胰外漏者，保持负压引流通畅 （维持负压稳定、避免负压过大） 保护瘘口周围皮肤 8. 控制感染

9.并发症的观察及护理   休克、MSOF (multiple system organ failure)   腹腔内出血（Intraabdominal bleeding）  胃瘘（gastric fistula）、肠瘘（intestinal fistula）、胆瘘（biliary fistula）、胰外漏 （pancreatic outleakage）   应激性溃疡（stress ulcer）  胰腺、腹腔脓肿或假性胰腺囊肿    

胰腺炎的预防 ● 积极治疗胆道疾病 ● 戒酒 ● 避免暴饮暴食

健康教育 ● 胰腺炎易复发特性，预防复发的重要性 ● 积极治疗胆道疾病 ● 饮食指导：低脂、少量多餐、戒酒 ● 易引发胰腺炎的药物，强调勿乱服药 ● 糖尿病饮食、药物、血糖尿糖监测指导 ● 1～2月内避免过劳或提举重物 ● 需及时就诊的异常征象、定期随访 ● 保持情绪稳定

【健康教育】 （一）帮助病人及家属正确认识胰腺炎易复发的特性，强调预防复发的重要性。 （二）积极治疗胆道结石，消除诱发胰腺炎的因素。 　（一）帮助病人及家属正确认识胰腺炎易复发的特性，强调预防复发的重要性。 　（二）积极治疗胆道结石，消除诱发胰腺炎的因素。 　（三）告知病人饮酒与胰腺炎的关系，强调戒酒的重要性。 　（四）告诉病人维持低脂肪饮食和少量多餐进食方式的意义。

　（五）告知病人及家属易引发胰腺炎的药物，指导病人遵医嘱服药及服药须知，如药名、作用、剂量、途径、副作用及注意事项。 　（六）指导并发糖尿病的病人进行饮食控制，并遵医嘱用药。 　（七）注意腹部体征，若出现左上腹剧烈疼痛应及时就诊。 　（八）出院后4～6周，避免举重物和过度疲劳。 　（九）避免情绪激动，保持良好的精神状态。

课后思考题： 　为什么胰腺炎病人止痛不用吗啡？

1、 急性水肿性胰腺炎最基本的治疗法是 A抗生素 B. 手术治疗 C. 禁食补液 D. 糖皮质激素 E. 抑酞酶

2、胰头癌最主要的临床表现是 A. 上腹疼痛 B. 进行性黄疸 C. 消化道症状 D. 乏力和消瘦 E. 上腹部肿块

3、 外科急腹症患者在没有确诊之前严格执行的四禁不包括 A. 禁用吗啡类止痛剂 B. 禁饮食 C. 禁服泻药 D. 禁插胃管 E. 禁止灌肠

A.平卧位 B.半卧位 C.头低足高位 D.端坐卧位 E.弯腰屈膝侧卧位 .4、患者男，45岁。因大量饮酒出现上腹部持续疼痛3小时来院就诊，为减少轻疼痛患者的常见体位是 A.平卧位 B.半卧位 C.头低足高位 D.端坐卧位 E.弯腰屈膝侧卧位

5.患者女，40岁。胰腺癌术后第4天，患者出现心慌、出冷汗，测血糖为3.2mmol/L，护士正确的处理是 A.加快输液 B.输注血液 C.补充葡萄糖 D.减慢输液 E.增加胰岛素用量

6、患者男，37岁。饱餐饮酒后出现上腹持续性剧痛并向左肩、腰背部放射，伴恶心、呕吐10小时，拟诊为急性胰腺炎。为明确诊断最重要的检查是 A.外周血象 B.腹腔穿刺 C.胰腺B超 D.血淀粉酶 E.X线胸腹联合透视

7、患者男，45岁。患急性胰腺炎入院。经非手术治疗病情好转准备出院。下列好转的陈述中，提示好转对自身保健原则理解有误的是 A.“我每天饭量要减少，分四五次吃” B.“我要少吃油腻的食物” C.“每天一杯红酒有助于我康复” D.“我的饮食节律必须规律，食物以蔬菜为主” E.“我应检查一下，有胆道的疾病要尽早治疗”

8、患者女，56岁，诊断胰头癌入院。住院行胰头十二指肠切除术，术后出现高血糖。出院饮食指导原则正确的是 A.低脂、低糖、低蛋白 B.高脂、低糖、高蛋白 C.高脂、低糖、低蛋白 D.低脂、低糖、高维生素 E.低脂、高糖、高维生

谢谢 Thank You

第十四节 胰 腺 癌病人的护理

胰腺癌概念 胰腺癌是消化道一种较常见的恶性肿瘤。40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%~3%。包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺襄腺癌，胰头癌约占70-80%

胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部，称为胰头癌。

发病情况 胰腺癌发病率有逐年增多的趋势 男性比女性多见 好发部位—胰头多见

致病因素 与年龄增长有关 与富含脂肪和蛋白质饮食有关 与吸烟饮酒有关 与糖尿病有关 与慢性胰腺炎有关

组织分类 胰管癌 胰管上皮细胞癌，约占90％ 腺泡细胞癌 胰岛细胞癌

转移和扩散途径 淋巴转移 癌浸润 门静脉、肠系膜上静脉 胰内转移 跳跃式转移、多灶癌 腹腔内播散性转移 血行转移 肝、肺、骨

临床表现（不典型） 腹痛 上腹痛和上腹饱胀不适。 黄疸 黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的 部位有关。 消瘦 患病初期即有消瘦、乏力，体重 下降。

诊断 实验室检查 血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌 肿瘤标记物，如CEA、CA19-9，CA125 影像诊断 B－US、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET 细胞学检查 胰液、 FNA

胰头癌的CT图像

早期诊断和鉴别诊断 早期诊断 重视相关症状 影像学和血清标志物的应用 被误作下列疾病: 肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病、胃癌、肝癌

治 疗 胰腺癌的治疗原则，仍应该提倡早期发现、早期诊断和早期手术治疗。 手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化疗和生物治疗是治疗的辅助方法。

治疗 外科手术治疗 根治性切除术 姑息性手术 非手术治 化疗和介入化疗（5-Fu, MMC, 健择（氟胞苷） 放疗 生物治疗

外科手术治疗 根治性胰十二指肠切除—胰头癌 根治性胰体尾切除—胰体尾癌 姑息性胆肠短路手术、胃肠短路手术等

图示保留幽门的胰十二指肠手术

胰十二指肠手术

胰十二指肠手术

胰十二指肠手术

胰十二指肠手术

现状与展望 现状 转移早、发现晚 手术切除率低，根治切除率更低 五年生存率0％～18％之间 展望 早期发现 高危人群普查——肿瘤标记物、B超、CT 提高手术的根治性