胃 炎 侯晓华 MD. Ph.D 武汉协和医院
病理学证据（Pathologic finding） 胃炎(Gastritis) Inflammatory lesion 胃病(Gastropathy) Non-inflammatory lesion
急性胃炎 中性多核白细胞浸润 慢性胃炎 淋巴细胞、浆细胞润 急性胃炎 中性多核白细胞浸润 慢性胃炎 淋巴细胞、浆细胞润
急性胃炎的病因 外源性. 内源性. 食物因素（速食、无规律、粗糙）. 应 激. 食物过敏、食物中毒. 菌血症. 酒精. 败血症. 药物 急性胃炎的病因 外源性 内源性 食物因素（速食、无规律、粗糙） 应 激 食物过敏、食物中毒 菌血症 酒精 败血症 药物 肾功能衰竭 化学物质 心功能衰竭 腐蚀剂 肺功能衰竭 放射性物质 脑部疾病 机械损伤 门脉高压 菌和病毒
机 制 胃粘膜屏障受损 胃粘膜血流障碍 胃粘液和HCO3-屏障削弱 细胞更新减缓 调节肽分泌异常 胃酸和胃素白酶分泌增加 氧自由基作用
临床症状 上腹痛、恶心、呕吐 呕血、黑便
胃镜 漫性充血、水肿 多发性白色、红色糜烂 出血 渗血 胃镜 漫性充血、水肿 多发性白色、红色糜烂 出血 渗血
组织学检查 粘膜上皮坏死 脱落 粘膜下出血 大量中性多核细胞浸润 组织学检查 粘膜上皮坏死 脱落 粘膜下出血 大量中性多核细胞浸润
治疗原则 去除和治疗病因 抑制酸分泌 保护胃粘膜 合理饮食 对症处理 治疗原则 去除和治疗病因 抑制酸分泌 保护胃粘膜 合理饮食 对症处理
非特异性慢性胃炎病因 外源性. 内源性. 食物因素（粗糙食物、营养缺乏） 年 龄. 酒 精. 遗 传. 吸 烟. 胆汁反流. 药 物 非特异性慢性胃炎病因 外源性 内源性 食物因素（粗糙食物、营养缺乏） 年 龄 酒 精 遗 传 吸 烟 胆汁反流 药 物 缺铁性贫血 放射治疗 糖尿病 幽门螺杆菌 慢性肾功能衰竭 人类海尔曼螺杆菌 门脉高压 （Helicobacter heilmanni） 免疫性疾病
发病机制 幽门螺杆菌 人类海尔曼螺杆菌 免疫因素 胃粘膜屏障和损伤因素 年龄和遗传 发病机制 幽门螺杆菌 人类海尔曼螺杆菌 免疫因素 胃粘膜屏障和损伤因素 年龄和遗传
慢性胃炎的分类 胃炎类型 病 因 胃炎同义语 浅表性 H.pylori 慢性胃窦炎 （非萎缩性） 其他因素？ 间质性/滤泡性 高分泌性 糜烂性 萎缩性 自身免疫性 自身免疫 A型胃炎，胃萎缩 弥漫胃体性 恶性贫血相关性 多灶萎缩性 H.pylori B型胃炎 饮食因素 化生性 环境因素？ 弥漫胃窦萎缩性 特殊性 化学性 化学性刺激 以应性 胆汁性 反流性 NSAIDs 放射性 射线损伤 淋巴细胞性 原发性？免疫反应性 痘疹样（或疣状）胃炎（内镜下） 麦胶 乳糜泻相关性 药物性 H.pylori？ 非感染性 Crohn病 肉芽肿性 结节病 Wegener肉芽肿和其他血管炎病 异物性 孤立肉芽肿性 原发性 嗜酸细胞性 食物过敏 过敏性 其他过敏源？ 其他感染性疾病 细菌（非H.pylori ） 蜂窝织炎性 病毒 霉菌 寄生虫
组织学 炎症 正常 皮细胞间淋巴细胞数为8.1±2.3个/mm2 固有膜内细胞总数为4434±465个/mm2 浆细胞为1616±379个/mm2 炎症细胞浸润程度分级 轻度：1/3胃粘膜层；中度：1/3-2/3；重度： 2/3 活动性病变（中性白细胞） 轻度：个别分布；中度：散在分布（易见）；重度：成堆积聚
上皮细胞变性 脱落 固有膜内充血 水肿 出血
萎缩 轻度：腺体数目减少〈 原有腺体的1/3 中度：腺体数目减少至原腺体的1/3-2/3 重度：腺体数目减少 〉2/3，甚至完全消失 萎缩 轻度：腺体数目减少〈 原有腺体的1/3 中度：腺体数目减少至原腺体的1/3-2/3 重度：腺体数目减少 〉2/3，甚至完全消失
肠化 肠上皮化生（Intestinal metaplasia） 胃粘膜上皮被肠型上皮细胞所替代 吸收细胞 柱状细胞 杯状细胞 潘氏细胞 大肠化细胞：硫酸粘液 小肠化细胞：唾涎酸粘液
小肠型完全肠化 小肠吸收细胞 杯状细胞 潘氏细胞 小肠型不完全肠化 小肠粘液柱状细胞 杯状细胞 大肠型完全肠化 大肠吸收细胞 杯状细胞 大肠型不完全肠化 大肠粘液柱状细胞 杯状细胞 不典型肠化 柱状细胞有异型性
不典型增生 不典型增生（dysplasia） 细胞不典型、细胞分化异常、 粘膜结构紊乱
不典型增生 胃型和肠型两类 轻度、中度、重度 轻度多数可逆转为正常粘膜，极少数发展成中度不典型增生 中度不典型增生属良性病变，但癌变的倾向较高，视作癌前病变 重度不典型增生，首先要排除活检组织实为癌旁病灶，跟踪随访
临床表现 消化不良症状 胃酸分泌 胃运动功能 神经精神症状 临床表现 消化不良症状 胃酸分泌 胃运动功能 神经精神症状
辅助检查 内镜 HP检测 胃功能检测 胃酸分泌功能 胃蛋白酶原浓度 血清胃蛋白 酶原Ⅰ、Ⅱ浓度 血清胃泌素浓度 胃排空功能 胃电图 胃感觉功能
内镜检查 分类： 浅表性胃炎 萎缩性胃炎（糜烂 反流） 病变的分布和范围 胃窦 胃体 全胃 诊断依据 浅表性胃炎：红斑 黏膜粗糙不平 出血点/斑 萎缩性胃炎：黏膜呈颗粒状 黏膜血管显露 色泽灰暗 皱襞细小 活检取材 诊断书写：类型 分布 病因
诊断 病因诊断 内镜诊断 组织学诊断 病理生理诊断 泌酸功能 胃运动功能 幽门螺杆菌 诊断 病因诊断 内镜诊断 组织学诊断 病理生理诊断 泌酸功能 胃运动功能 幽门螺杆菌
病理组织学诊断 一. 活检取材 二. 组织学变化的程度分级 五种形态学变量（H 病理组织学诊断 一.活检取材 二.组织学变化的程度分级 五种形态学变量（H.pylori 慢性炎症 活动性 萎缩 肠化） 分级：无、轻度 、中度 、重度 如有异型增生要注明，并分为轻度、中度和重度3级 三.病理诊断报告 应包括部位特征和形态学变化程度
治 疗 慢性胃炎的病因 病人的饮食和生活习惯 是否存在幽门螺杆菌感染 胃酸分泌状况 胃运动功能 病人的心理活动 治 疗 慢性胃炎的病因 病人的饮食和生活习惯 是否存在幽门螺杆菌感染 胃酸分泌状况 胃运动功能 病人的心理活动
饮食和生活规律异常是慢性胃炎反复发作的重要因素 无症状或轻微症状病人可以不需任何治疗 糜烂性胃炎伴HP感染需进行根除HP治疗 非糜烂性胃炎HP CagA阳性可考虑治疗 多数病人胃酸分泌增高或正常，用抑酸治疗有效 少数胃酸分泌降低者给予消化酶 胃排空功能和胃电图可以指导药物治疗 胃粘膜保护剂对于胃粘膜损害明显的病人效果肯定 病人的认识不足、医师的解释不够或错误解释 造成了顽固的心理障碍
根除H.pylori疗法的应用 胃黏膜糜烂 中-重度萎缩 中-重度肠化 不典型增生 胃癌家族史 糜烂性球炎 常规治疗无效
推荐的根除H.pylori治疗方案 一.铋剂+两种抗生素 1.铋剂标准计量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，均每日2次，2周。 2.铋剂标准计量+四环素500mg+甲硝唑400mg，均每日2次，2周。 3.铋剂标准计量+克拉霉素250mg甲硝唑400mg，均每日2次，1周。 二.质子泵抑制剂（PPI) +两种抗生素 1.PPI标准剂量PPI +克拉霉素500mg +阿莫西林1000mg，均每日2次，1周。 2.PPI标准计量+阿莫西林1000mg+甲硝唑400mg，均每日2次，1周。 3.PPI标准剂量PPI +克拉霉素250mg +甲硝唑400mg，均每日2次，1周。 三.其他方案 1.雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）400mg替代推荐方案二中的PPI。 2.H2受体阻断剂（H2-RA）或PPI+推荐方案一，组成四联疗法。
治疗的注意事项 1. 方案中的甲硝唑400mg可用替硝唑500mg代替。 2. H 治疗的注意事项 1.方案中的甲硝唑400mg可用替硝唑500mg代替。 2.H.pylori对甲硝唑耐药率已较高，耐药影响疗效。 呋喃唑酮抗菌作用强,H.pylori不易产生耐药性， 可用呋喃唑酮100mg替代甲硝唑400mg。 3.PPI+铋剂+两种抗生素组成的四联疗法 多用于治疗失败者。
预 后 慢性胃炎在长期病程中时好时坏，但多数无明显发展 浅表炎症→萎缩→肠化→不典型增生→胃癌过程极其缓慢 癌变率2%-10% 只有全胃萎缩性胃炎与胃癌关系密切
特殊类型胃炎
碱性反流性胃炎（Alkaline reflux gastritis） 十二指肠胃反流病（Duodeno-gastric reflux disease） 肠胃反流病（Enterogastric reflux disease） 胆汁反流性胃炎（Bile reflux gastritis）
病理性DER 幽门解剖结构异常 幽门压力降低 胃窦-幽门-十二指肠协调运动丧失 胆系疾病 其它:消化性溃疡、肝硬化门脉高压
胃粘膜损伤 胆汁、肠液、胰液及胃酸协同作用的结果 胆汁酸和胆盐为主要因素。 胃粘膜损伤 胆汁、肠液、胰液及胃酸协同作用的结果 胆汁酸和胆盐为主要因素。
诊断 临床症状 内镜及组织学检查 胃内24小时pH监测 胆红素监测（Bilitec 2000） 99mTc-EHIDA核素显像
淋巴细胞性胃炎（Lymphocytic gastritis） 胃粘膜表层和小凹上皮细胞内T淋巴细胞数量增加 淋巴样胃炎（Lymphoid gastritis） 固有膜内B淋巴细胞增加或淋巴滤泡形成 （Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma, MALT）淋巴瘤
嗜酸性粒细胞性胃炎 过敏史 临床表现多样，无特异性 外周血嗜酸性粒细胞升高 活检证实胃壁嗜酸性粒细胞明显增多
胃嗜酸性肉芽肿是指局限性纤维样息肉样病变
肯定自己 创造自己 超越自己