肺 炎 (Pneumonia) 王 玮 中国医科大学附属一院呼吸内科

第一节 肺炎概述

肺脏的结构与功能 呼吸功能： 广泛的呼吸面积 防御功能: 理化—加温、纤毛运载系统等 生物—吞噬细胞、免疫球蛋白等 血管供应： 支气管动静脉—营养 肺动静脉—气体交换

定义和流行病学 定义： 终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微 生物、理化因素、免疫损伤、过敏、药物所致。 流行病学： 抗生素的出现一度使肺炎病死率下降 人口老龄化 基础疾病 吸烟 免疫功能低下 细菌耐药等 发病率和死亡率有增加的趋势

病 因 肺炎的发生取决于：病原体和宿主因素 病原体引起肺炎的途径： 空气吸入 血行播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸 病 因 肺炎的发生取决于：病原体和宿主因素 病原体引起肺炎的途径： 空气吸入 血行播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸 误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流） 通过人工气道吸人环境中的致病菌

解剖分类 分 类 发病机制 病原体 体 征 X 线 大叶性肺炎（肺泡性） 分 类 发病机制 病原体 体 征 X 线 大叶性肺炎（肺泡性） 肺泡炎症经肺泡间孔（Cohn孔）扩散，致部分或整个肺段、肺叶发生炎症，不累及支气管 多为肺炎链球菌 肺实变 肺段或肺叶的实变影 小叶性肺炎（支气管性） 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症 肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、军团菌等 可闻及湿罗音 沿肺纹理分布的不规则斑片影，边缘不清 间质性肺炎 肺间质为主的炎症 细菌、病毒、支原体、衣原体、肺孢子菌 较少 一侧或双侧肺下部的不规则条索影，从肺门向外伸展，可呈网状

大叶性肺炎

小叶性肺炎 间质性肺炎

病因分类 细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、 肺炎克雷白杆菌等 非典型病原体肺炎：支原体、衣原体、军团菌等 病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、流感病毒等 肺真菌病：白色念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌等 其他病原体所致肺炎：立克次体、弓形虫等 理化因素所致肺炎：放射姓损伤、胃酸误吸等

患病环境分类 （一）社区获得性肺炎（CAP） 在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜 伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。 临床诊断依据： 1-4项之一加第5项, 并除外非感染性疾病 (1)新出现的咳嗽、咳痰或原有症状加重，并出现脓痰， 伴或不伴胸痛； (2)发热； (3)肺实变体征和（或）闻及 湿罗音； (4) WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴中 性粒细胞核左移； (5)胸部X线示片状、斑片状浸润性阴 影或间质改变,伴或不伴胸腔积液 常见病原体： 肺炎链球菌、衣原体、流感嗜血杆菌、病毒等

（二）医院获得性肺炎（HAP） 患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。 临床诊断依据：X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎 ①T>38℃；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物 鉴别诊断：肺不张、心衰、肺栓塞、肺嗜酸细胞浸润等 病原体： 无感染高危因素患者——肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等 有感染高危因素患者——金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等

临床表现 症状： 变化较大，可轻可重 咳嗽、咳痰或原有症状加重 出现脓痰或血痰 发热、呼吸困难 体征：早期可无异常 呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀 肺实变体征（触觉语颤增强,叩诊浊音,支气管呼吸音) 湿啰音 并发胸腔积液时有相应体征

诊 断 （一）确定肺炎诊断 与上、下呼吸道感染鉴别：有无肺部受累 与其他类似肺炎的肺部疾病鉴别 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 诊 断 （一）确定肺炎诊断 与上、下呼吸道感染鉴别：有无肺部受累 与其他类似肺炎的肺部疾病鉴别 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部疾病：ILD，肺水肿等

肺 结 核 症状：全身中毒症状如乏力、午后低热等 影像学：肺尖或锁骨上下密度不均片影、空洞等 治疗反应：一般抗菌治疗无效，抗结核治疗有效

肺 癌 症状：咳嗽、咳痰带血、 影像学：肺内占位性病变，可有肺门增大 、阻塞性肺炎 治疗反应：抗菌药物效果不佳

急性肺脓肿 症状：发热、咳大量脓臭痰，痰出热下 影像学：脓腔、液气平 治疗反应：抗炎有效

肺血栓栓塞症 症状：有血栓形成的危险因素，有咯血、呼吸困难 影像学：区域性肺纹理减少、尖端指向肺门的楔形影 治疗反应：溶栓、抗凝治疗有效

非感染性肺浸润 肺间质纤维化 肺嗜酸细胞浸润

诊 断 （二）评估严重程度：取决于三个主要因素 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 重症肺炎：目前还没有普遍认同的诊断标准 诊 断 （二）评估严重程度：取决于三个主要因素 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 重症肺炎：目前还没有普遍认同的诊断标准 需要通气支持+循环支持+需要加强监护和治疗

重症肺炎 美国感染疾病学会／美国胸科学会 主要标准：（1）需有创机械通气 次要标准：（1）R≥30次/分 符合1项主要标准或3项次要标准 （2）感染性休克需血管收 缩剂治疗 次要标准：（1）R≥30次/分 （2） PaO2/FiO2≤250 （3）多肺叶浸润 （4）意识障碍/定向障碍 （5）氮质血症BUN≥20mg/dl （6）WBC<4×109/L, （7）PLT<10×109/L （8）T<36℃ （9）低血压，需要强力的液体复苏 符合1项主要标准或3项次要标准

诊 断 （三）确定病原体 合格痰标本--鳞状上皮细胞<10个/LP, WBC>25个/LP 或二者比例<1:2.5 诊 断 （三）确定病原体 合格痰标本--鳞状上皮细胞<10个/LP, WBC>25个/LP 或二者比例<1:2.5 痰定量培养细菌浓度 经纤维支气管镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷(PSB) 支气管肺泡灌洗(BAL) 经皮细针抽吸和开胸肺活检 血和胸腔积液培养 尿抗原试验

治 疗 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节，包括： 经验性治疗：主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物 治 疗 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节，包括： 经验性治疗：主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物 针对病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。 还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径 尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物，病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗

CAP诊治指南的发布 1993 – CIDS 1999 -中华医学会呼吸病学分会 1993 – ATS 2006-中华医学会呼吸病学分会 1993 – BTS 1998 – IDSA 2000 – IDSA/CDC 2000 – CIDS/CTS 2001 – ATS 2003 – IDSA 2005 – ERS 2005 – JRS 2007 – IDSA/ATS 1999 -中华医学会呼吸病学分会 2006-中华医学会呼吸病学分会 去掉了2004年抗生素使用原则 没有更新的指南？ 23

抗菌药物的选择 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 青壮年和无基础疾病者 大环内酯、青霉素族、一代头孢菌素、氟喹诺酮类 二代、三代头孢、β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、碳青霉烯类 老年人和有基础疾病者 二代、三代头孢、β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、厄他培南，可联合用药 重症肺炎 β-内酰胺类+大环内酯或氟喹诺酮类、氟喹诺酮类+氨曲南 氟喹诺酮类/氨基糖甙类+β-内酰胺类广谱或青霉素/ β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类 必要时联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺

常用抗菌药物 分类 药物 抗菌谱 青霉素族 青霉素、氨苄青霉素 G+球菌 广谱青霉素 苯唑青霉素 一代头孢 头孢拉啶 二代头孢 头孢呋新 三代头孢 头孢哌酮， 广谱，以杆菌为主 四代头孢 马斯平 三代头孢/ β-内酰胺酶抑制剂 舒普深 碳青霉烯类 泰能，美平 广谱 万古霉素 耐苯唑青霉素的葡萄球菌 大环内酯 红霉素，阿奇霉素(希舒美) G+球菌,支原体 喹诺酮类 环丙沙星，氧氟沙星 甲硝唑 甲硝唑，替硝唑 厌氧菌

疗 程 肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程 ，如体温正常48-72h，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物 疗 程 肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程 ，如体温正常48-72h，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物 肺炎临床稳定标准 ①T≤37.8℃；②心率≤100次／分；③呼吸频率≤24次／分；④血压：收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥9O％或PaO2≥60mmHg；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常

疗效评价 如72小时后症状无改善，应考虑： （1）药物未能未覆盖致病菌 （2）细菌耐药 （3）特殊病原体感染如TB （4）有并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制） （5）非感染性疾病误诊为肺炎 （6）药物热

预 防 加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素如吸烟、酗酒 年龄大于65岁者可注射流感疫苗 对年龄大于65岁或不足65岁，但有 预 防 加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素如吸烟、酗酒 年龄大于65岁者可注射流感疫苗 对年龄大于65岁或不足65岁，但有 心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、 肝硬化和免疫抑制者（如HIV感染、 肾功能衰竭、器官移植受者等）可 注射肺炎疫苗