第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所 中国人民解放军西南肝胆外科医院 急性化脓性腹膜炎 李晓武 第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所 中国人民解放军西南肝胆外科医院

疾病概述 急性化脓性腹膜炎是一种常见的急腹症 可由细菌、化学、物理损伤等因素引起 病因：细菌性 非细菌性 临床经过：急性 亚急性 慢性 病因：细菌性 非细菌性 临床经过：急性 亚急性 慢性 发病机制：原发性 继发性

第一节 解剖生理概要 腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜。壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；脏腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带。

腹膜解剖模式图

腹膜微观模式图

第二节 急性弥漫性腹膜炎 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。

病 因 （一）继发性腹膜炎 （secondary peritonitis） 含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎 病 因 （一）继发性腹膜炎 （secondary peritonitis） 含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎 引起腹膜炎的细菌主要是胃肠道内常驻菌群 大肠杆菌最为多见 厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等 一般都是混合性感染，故毒性剧烈。

继发性腹膜炎的常见病因

（二）原发性腹膜炎 （primary peritonitis） 又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶 多为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌 细菌进入腹腔的途径： 血行播散：秘尿、呼吸系统的感染灶 上行感染：来自女性生殖系统的细菌 直接扩散：秘尿系感染时 透壁性感染：肝硬化腹水、肾病、猩红热、 营养不良等

病理生理 急性腹膜炎 腹膜水肿、渗液纤维蛋白↑ 呕吐、肠麻痹肠内积液 毒素吸收 细胞外液容量减少 肺交换量↓ 抗利尿激素↑ 尿量↓ 心排出量↓ 组织缺氧 周围血管收缩 休克 代谢性酸中毒 死亡

临床表现 腹痛：剧烈，难以忍受，呈持续性 恶心、呕吐：腹膜受刺激，反射性呕吐 体温、脉搏：体温升高、脉搏加快。老年体弱病人如脉搏快而体温↓，是病情恶化征象 感染中毒症状：呼吸浅快、大汗、口干。 面色苍白、虚弱、眼窝深陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉搏细弱、体温骤升或下降、血压下降、神志不清，重度缺水、代谢性酸中毒 休克

腹部体征： 明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失 腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张 胃肠、胆囊穿孔：腹肌“木板样”强直 幼儿、老人、极度虚弱病人，腹肌紧张不明显，易被忽视 胃十二指肠穿孔时，膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失 听诊：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失 直肠指检：直肠前窝饱满、触痛，表示盆腔已有感染或脓肿

辅助检查 白细胞计数： 中性比例↑ 腹部立位平片：多个小液平面 肠麻痹 腹腔穿刺抽出液：透明、浑浊、脓性、血性、食物残渣、粪便等 白细胞计数： 中性比例↑ 腹部立位平片：多个小液平面 肠麻痹 腹腔穿刺抽出液：透明、浑浊、脓性、血性、食物残渣、粪便等 CT检查：腹腔内实质性脏器病变 直肠指检：盆腔感染、盆腔脓肿 已婚女病人可做阴道检查或后穹隆穿刺

诊 断 根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹膜X线检查、B超检查和CT检查等，腹膜炎的诊断一般比较容易。但儿童在上呼吸道感染期间突然腹泻、呕吐、出现明显的腹部体征时，要综合分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神经所引起。

治 疗 （一）非手术治疗 病情较轻，病程超过24小时，腹部体征已减轻，伴有严重心肺等脏器疾患，手术禁忌者，可行非手术治疗。非手术治疗亦可作为手术治疗的术前准备。

体位： 一般半卧位，促使腹内渗出液流向盆腔，有利于局限和引流 体位： 一般半卧位，促使腹内渗出液流向盆腔，有利于局限和引流 休克病人平卧位，躯干和下肢各抬高20° 半卧位 盆腔引流

禁食、胃肠减压 胃肠穿孔病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容物和气体，减少消化道内容物继续流入腹腔，有利于炎症的局限和吸收。 禁 食

纠正水、电解质紊乱 根据病人的出入量及应补充的水分计算补充的液体总量（晶体、胶体） 病情严重的多输血浆、清蛋白或全血 维持尿量每小时30～50ml 中毒症状明显或有休克时可用激素 血管收缩剂或扩张剂，多巴胺安全有效

抗生素 多为混合感染 应选用广谱抗生素 三代头孢足以杀死大肠杆菌而无耐药性 根据细菌培养结果选用抗生素较为合理 抗生素不能替代手术治疗，有些病例单是通过手术就能治愈

补充热量和营养支持 镇定、止痛、吸氧 急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140% 热量不足时蛋白质被消耗，抵抗力↓ 每日需要热量3000～4000 kcal 葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等（三升袋） 手术已做空肠造口的病人，可用肠内高营养法 镇定、止痛、吸氧　　 可减轻病人的痛苦与恐惧心理 诊断不清或需要观察时暂不用止痛剂，以免掩盖病情

（二）手术治疗 手术适应证： 经非手术治疗6～8小时（不超过12小时）病情未缓解反加重者 腹腔内原发病情严重，如胃肠穿孔、胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔脏器破损、手术后吻合口漏等 腹腔内炎症较重，大量积液，肠麻痹、中毒休克者 腹膜炎病因不明，无局限趋势

麻醉方法：全麻或硬膜外麻醉，危重休克病人可用局麻 处理原发病： 切口 根据原发病所在部位而定。如不能确定原发病，以右旁正中切口为好，开腹后上下延长 探查时要轻柔细致，不要过多解剖分离已免感染扩散 胃十二指肠穿孔不超过12小时者，可做胃大部切除。如穿孔时间长，全身情况不好，只能做穿孔修补术 坏疽的阑尾及胆囊应切除。如局部炎症严重，解剖层次不清，或全身情况不好不能耐受手术，宜行腹腔引流或胆囊造口术 坏死的小肠尽可能切除吻合。坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置

彻底清理腹腔 用吸引器吸尽腹腔内脓液及液体 清除食物残渣、粪便、异物等 甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁 病人高热时可用4～10℃生理盐水灌洗 腹内有脓苔、假膜分隔时应予清除 关腹前是否用抗生素，尚有争议

充分引流 硅管、橡胶管或双腔管引流 烟卷引流条引流不充分，最好不用 引流管前端剪几个侧孔，放病灶附近和盆腔底部，有的要放膈下或结肠旁沟下方 严重感染要放两条以上引流管，可作腹腔冲洗 放引流管的指征：１.坏死病灶未能完全清除；２.坏死病灶已切除、穿孔已修补，预防发生漏液；３.较多渗液或渗血；４.已形成局限性脓肿

术后处理 继续禁食、补液、应用抗生素、营养支持、保持引流通畅 根据术中细菌培养选用有效的抗生素 待病人全身症状改善、感染症状消失后，可停用抗生素 密切观察病情，以便早期发现并发症，如肝肾衰竭、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血等，及时行相应的处理

谢谢