胎儿生长受限 fetal growth restriction 沈颖

定义 胎儿受各种不利因素影响未能达到其潜在所应有的生长速率，表现为足月儿出生体重小于2500g；或胎儿体重低于同孕龄平均体重的2个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数. FGR围生儿患病率和死亡率均高于正常儿，对远期体格和智能发育也有一定影响。

病因及发病机制 病因复杂，约40%病因不明。一切造成胎儿营养不良和发育不全的因素均可导致 FGR 的发生，但主要病因及发病机制可分为三个方面。

病因及发病机制 孕妇因素： 1.营养：偏食、妊娠剧吐等导致摄入不足。有报道认为孕妇蛋白质和能量摄入不足是FGR的重要因素，约占50~60%。孕妇维生素A、Fe、Zn、I等浓度的下降与FGR密切相关。胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关。

病因及发病机制 2.并发症与合并症：并发症如：妊高症、多胎、前置胎盘等；合并症如：心脏病、高血压、肾炎、贫血等。 3.其他：孕妇年龄、子宫发育畸形、吸烟、酗酒、吸毒等。

病因及发病机制 胎儿因素：代谢紊乱；宫内感染（TORCH、HIV）；血液动力学改变（双胎输血综合征）；染色体异常（45，XO）等

病因及发病机制 胎盘脐带因素 ：胎盘异常（功能不全、病变、梗死、炎症）；脐带过长、过细，脐带扭转、打结

分类 分类诊断 (1)内因性匀称型 由于抑制生长的因素在妊娠早期致胎儿内部异常或遗传因素引起,其特点:胎儿体重、身长、头围均相称,但小于该孕龄的正常值,主要病因为先天性或染色体病变,病毒或弓形体感染,中毒或辐射等,日后常有脑神经发育障碍

分类 (2)外因性不均称型 孕晚期胎儿发育受有害因素的影响而致发育异常,往往是由于妊娠高血压疾病、慢性高血压、糖尿病等致胎盘功能不全所致,其特点:胎儿身长、头径与孕龄相符而体重偏低

分类 (3)外因性均称型 由外因致病因素如缺乏叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物在整个孕期发生影响,致胎儿发育受限,身长、体重、头围相称,但均较小,其后果类似内因性发育迟缓 、

诊断 病史： 体征：宫高、腹围、体重曲线 （妊娠图） 、胎儿发育指数 体征：宫高、腹围、体重曲线 （妊娠图） 、胎儿发育指数 辅助检查：1B超 诊断较准确。主要指标有 胎头双顶径、股骨长度、腹围、羊水量、胎盘成熟度等。

病史 应在孕早期准确判断孕龄 通过孕妇体重和子宫长度初步筛查出FGR,并经超声确诊。 既往妊娠史中是否有胎儿生长受限儿出生

体征 宫高、腹围值连续3周均在正常值的第10百分位数以下，准确率达85%以上。 胎儿发育指数［宫高(cm)-3×(月份+1)］小于-3。（正常-3~+3） 孕晚期孕妇每周体重停滞增加或增长缓慢，孕晚期每周应增加体重0.5kg.

B超测量 双顶径 正常36周前 >4mm/2周 以下情况要考虑为FGR： < 2mm/2周 28周< 70mm

B超测量 头臀径(CRL)是反映早期胎儿生长发育的敏感指标 股骨长度(FL)有报道股骨长度低值仅能评价是否存在匀称型FGR 腹围(AC)是预测胎儿大小的可靠指标 腹围(AC)与头围(HC)比植AC/HC:36周前AC<HC,36周两者相等,此后AC>HC,若比值<同等孕周均值的第十百分位 数,即有FGR 的可能,同时可判断FGR的类型.

B超测量 出现羊水过少 有胎盘老化的B超图像 超声多普勒孕晚期脐血流S/D值升高

化验检查 尿E3下降 正常>15mg/24h ,10-15mg/24h为警戒值,<10mg/24h为危险值. 尿E/C比值下降.>15为正常,10-15为警戒线,<10危险.

治疗 寻找并去除病因，越早期治疗效果越好，孕32w前干预预后较好。 1.卧床：左侧卧位，利于肾血流量和肾功能恢复，改善子宫胎盘供血。 2.氧疗：FGR的胎儿有慢性血氧过低，通过氧疗可改善胎儿酸碱平衡。 3.葡萄糖：碳水化合物是胎儿生长发育的主要营养成分之一。每天25%~50%葡萄糖100mL iv.或5%GS500mL与能量合剂iv gtt.加维生素C。疗程为7~10天。 4.必需氨基酸iv gtt.也可口服复合氨基酸片。可见胎儿双顶径明显增加。 5.脂肪乳：500ml,iv gtt,每三日一次，连续1~2周。 近年通过脐血管穿刺直接进入胎儿循环，进行宫内治疗。

药物 1.ß2肾上腺药物：沙丁胺醇，尤其对妊高症，妊娠合并慢性肾炎，慢性高血压等引起的FGR效果较好。氨茶碱、硫酸镁也可增加21%~45%子宫胎盘供血量。 2.小剂量APC:可改善子宫胎盘血循环。 3.丹参：促细胞代谢、改善循环、降低毛细血管通透性，利于胎盘功能的维持。

治疗方案 1.一般处理 (1)左侧卧位、吸氧 (2)每日给能量合剂 、氨基酸、低分子右旋糖酐500ml+丹参4ml、 10%葡萄糖静脉滴注,7-10天为一疗程 (3)叶酸5-10mg tid 连用15-30日,适量补充维生素E 、维生素B 、乐力、硫酸亚铁、葡萄糖酸锌

治疗方案 2.产科处理 (1)经过治疗后胎儿生长发育迟缓被纠正,无内科和产科并发症,胎盘功能和胎儿宫内状况良好,可继续妊娠至足月 (2)如治疗效果不满意,胎盘功能不良,羊水减少应考虑终止妊娠 (3)如产科并发症或内科合并症病情加剧,须终止妊娠 (4)分娩时应加强对胎儿情况的监护 (5)对新生儿近期和远期必须随诊,注意其体格生长发育和智力发育情况

疗效评估 1.治疗后测量宫高/腹围在第10-90百分位数之间,胎儿发育指数在-3和+3之间,孕晚期孕妇每周增加体重0.5kg 2.B超测量双顶径、股骨长、腹围、胸围与孕龄相符 3.娩出后新生儿体重大于2500g 符合以上3项为治疗达到理想效果 、

预后评估 (1)围产儿死亡率为正常胎儿的4-6倍 (2)对胎儿近期的影响---易发生胎粪吸入综合症、新生儿缺血缺氧性脑病、胎儿窘迫、低血糖、酸中毒、低血钙等 (3)对新生儿远期影响---内因性均称型及外因性均称型胎儿发育不良,新生儿常有明显生长和智力障碍;不均称型者出生后可正常生长. 、 、 、

评述 1.孕期应注意询问本病的高危因素,如既往不良妊娠和分娩史、曾分娩先天畸形儿或胎儿生长受限之妊娠史;妊娠合并增如妊娠高血压综合症、慢性肾炎、心脏病、糖尿病、感染性疾病、贫血、营养不良或于孕期是否曾接触致畸物质、服避孕药、接受放射线治疗或吸烟、饮酒 、 、

评述 2.准确计算孕龄,通过宫高、腹围、B超检查可明确诊断,初步诊断为本病后应在1-2周后复查,最好在孕30-32周进行,孕36周后治疗效果差. 3.临床主要通过扩血管、改善子宫胎盘血流灌注量来治疗胎儿营养不良. 4.通过输注胎儿生长发育必须的营养物质如氨基酸、葡萄糖等后可有效改善胎儿宫内状况,疗效确切 5.但由于染色体异常和胚芽期的畸形所致胎儿生长不全,目前尚无有效治疗方法 、

重点 胎儿生长受限是指孕37周后,胎儿体重低于2500g或低于同孕龄平均体重的两个标准差,或低于同龄正常胎儿体重的第10百分位数,我国发生率6.4%,其围产儿死亡率占围产儿死亡总数的42.3%.生长受限对胎儿的危害将延续到其出生后,表现为体格和智力发育均落后以及成年后心血管系统、神经系统疾病和代谢性疾病发病率的升高,其治疗必须在孕30-32周进行,孕36周后治疗效果差.

谢谢！