肝癌射频消融策略研究及意义 (>3.5cm) 陈敏华 杨薇 严昆 等 北京大学肿瘤医院

立项背景 美国NCCN及日本肝癌学会已正式确定 局部 射频消融 (RFA) 为肝癌根治手段之一 国内外报道 仅适宜 ≤ 3-3.5 cm 肿瘤 尚未建立 > 3.5 cm 肿瘤 RFA方案 中国非手术适应证者较大肝癌多 RFA难度大 故规范化方案策略研究对解决难题具重要意义

本中心近期病例分析（ 2007.1-2010.5） 近三年共射频消融治疗313人次（253例 ） 其中HCC 185例、209人次 在本院射频前曾行以下治疗（73 ％） 介入、手术切除、肝移植 射频 、微波、PEI、伽马刀 等 显示目前肝癌治疗中综合治疗的作用

表. RHCC 148例射频消融前治疗经历 射频前行其他治疗 人次（%） 手术或/和介入治疗 65（43.9） 单独RFA后 69（46.6） 其他局部治疗 9（6.1） 肝移植后复发 5 ( 3.4 ) 总 计 148 52.7 % 2007.1-2010.5 北京大学肿瘤医院

局部治疗复发原因分析 对肿瘤浸润范围及小卫星灶判断困难 大肿瘤未采用规范消融方案策略致残留 肿瘤侵犯血管或血供丰富 致热能量流失 肿瘤生物学行为及位置差等因素

本研究目的 建立影像指导消融大肿瘤 方案及阻断血管策略 探讨治疗＞3.5 cm 肝癌应用价值及疗效

病 例 资 料 （1） 近七年 RFA治疗非手术适应证HCC 370 例 其中 172 例 176 灶 为本研究对象 其中 172 例 176 灶 为本研究对象 肿瘤大小 3.5-7.0cm（4.7±0.9cm） 3.6-5.0cm 108灶 5.1-7.0cm 68 灶（38.6%） 男 142 例 女 30 例 平均年龄 60.3岁（范围 24-84岁）

病 例 资 料 （2） 单发116例 多发56例 （32%） 肝功能 Child-Pugh- A 级 104 例 单发116例 多发56例 （32%） 肝功能 Child-Pugh- A 级 104 例 B 级 68 例（39.5%）

一、治疗方案 消融前采用 超声造影 (CEUS) 精确界定肿瘤浸润范围及小卫星灶 设定多灶重叠消融方案 指导消融 获一次性整体适形灭活效果 指导消融 获一次性整体适形灭活效果 M.H. Chen, W, Yang, et al. Clinical Radiology. 2007;752-760

男，48 岁,肝占位TACE后 AFP 1200 治疗前增强CT 肿瘤活性，边界不清

US: 右叶类圆形占位 4.8 cm CEUS： 动脉期增强区增大 呈楔形 6 cm

超声引导下 RF 球灶肿瘤 消融邻近肝表面 肿瘤浸润区域

1年后CT： 肿瘤缩小 无活性 生存已超过 3 年

灵敏判断确认活性区 再次RFA 可准确引导 定位布针 CT、MR 判断残留活性灵敏 但不易准确定位 超声造影对治疗复发癌的作用 灵敏判断确认活性区 再次RFA 可准确引导 定位布针 CT、MR 判断残留活性灵敏 但不易准确定位

70岁 男，HCC手术及 RFA后1年复发 CT示 4cm增强复发癌（▲）

肝S8 区原病灶呈多结节状，活性区不明（↑)

CEUS 清晰显示部分病灶坏死（↑） 其旁强化活性区域（▲）范围显示清晰

即刻行再次RFA共消融4个灶

RFA后1个月CT 复发灶完全消融无活性 18个月后CT： 无活性 患者存活至今 3 年

治疗效果 CEUS 成功率 92.7％( 102 /110 ) 对照组 成功率 84.1％ ( 90 /107 ) P < 0.05 对照组 成功率 84.1％ ( 90 /107 ) P < 0.05 CEUS组 肿瘤新生率 10.4% 对照组 肿瘤新生率 25.0 % p=0.016

二、大肿瘤消融方案研究 计算设计不同大小肿瘤 多灶重叠消融方案模式 ﹡ 类球体计算方案 ﹡ 椭球体及不规则体计算方案（略） M.H. Chen, W,Yang, et al. Radiology. 2004;232:260-271

大肿瘤消融方案内容 最少 消融灶数目计算 科学 消融定位模式 合理 消融操作程序 M.H. Chen, W,Yang, et al. Radiology. 2004; 232:260-271

表. 类球体肿瘤多灶重叠消融方案 4.6 ~ 4.9 3 三点重叠 1 / 1 / 1 5.1 ~ 5.3 4 正四面体 3 / 1 表. 类球体肿瘤多灶重叠消融方案 治疗范围(cm) 消融灶数目 定位模式 消融程序 4.6 ~ 4.9 3 三点重叠 1 / 1 / 1 5.1 ~ 5.3 4 正四面体 3 / 1 5.4 ~ 5.6 5 正三棱柱 3 / 1 / 1 5.7 ~ 6.1 6 正四棱柱 4 / 1 / 1 6.2 ~ 6.4 7 正五棱柱 5 / 1 / 1 6.5 ~ 6.6 8 正六棱 柱 6 / 1 / 1 6.7 ~ 7.5 12 正十二面体 6 / 3 / 3 Chen MH, et al. Radiology 2004; 232: 260-271.

HCC病例 5.3×5.2cm 正五棱柱法布针

在肿瘤最大切面设5个布针点 在肿瘤头尾两侧设 6、7 布针点

RFA中

1个月 CT 消融区未见活性 5个月后肿瘤缩小 无活性 追踪 5 年无复发

技术进展 --迎来了有效灭活 4-5.5cm肿瘤的机遇 近年来仪器及消融技术发展迅速 美国RITA . Cool-tip 均扩大了一次性 德国 Celon双电极组合针一次性 可获 6.5 cm消融范围 ( 35分钟 ) --迎来了有效灭活 4-5.5cm肿瘤的机遇

三针同步消融 Tu: 5.7 X 5.2cm

超声定位布三针

24hCT:消融范围7X6cm 4个月后5.5x4.5cm无活性

建立治疗原则及新技术策略 采用CEUS判断疗效、指导治疗 三、富血供肿瘤个体化治疗： 建立治疗原则及新技术策略 采用CEUS判断疗效、指导治疗 Chen MH, W, Yang, et al. JVIR 2006;17: 671-683. Chen MH, W, Yang, et al. Abdominal Imaging 2007;17:567-595.

治疗策略－阻断血供 先消大肿瘤血供防止热流失 采用经 皮阻断荷瘤动脉新技术： ﹡ 彩超引导经皮阻断荷瘤动脉（PAA）+ RFA ﹡ 经皮经肝荷瘤动脉栓塞（PAE）+ RFA

1. PAA－经皮消融阻断荷瘤血管 垒加重叠凝固法 -- 高能量 2~3个小灶 消融血管入口区域 阻断肿瘤荷瘤血供 ＋ 即刻 RFA 垒加重叠凝固法 -- 高能量 2~3个小灶 消融血管入口区域 阻断肿瘤荷瘤血供 ＋ 即刻 RFA Chen MH, Yang W, et al. JVIR 2006; 17: 671-83. Chen MH, Yang W, et al. Abdominal Imaging 2007;17:587-95.

女，49岁，HCC，因对造影剂过敏不宜行TACE （中） 瘤周主荷瘤动脉根部（↑）最高流速35cm/s （右）PAA前CEUS 肿瘤团状增强（↑） （左）病灶4.3x3.1cm

（左）彩超引导下PAA穿刺达主荷瘤血管入口区域消融 （中、右）对荷瘤血管区域行三个小球灶重叠消融

（左）PAA后即刻CEUS 病灶灌注缺失呈“日全食”征（一过性缺血） （右）彩超：荷瘤血管阻断，瘤周瘤内血流消失

PAA后消融肿瘤整体 治疗后CEUS 肿瘤消融区动脉期灌注缺失 形态不规则，边界不规整 周边有增强的反应带

1个月CT肿瘤病灶无活性 消融区近旁荷瘤血管被阻断（↑）

治 疗 效 果

早期灭活率 总体 达 91.5% （161/176灶） 3.6~5.0 cm肿瘤 93.5%（101/108灶） 两者间无统计学差异（P=0.222）

长期疗效 随访6~86月，平均28个月 肿瘤局部复发率为17.6 %（31/176灶） 肝内新生率41.3%（71/172例）

表 3、 172 例 HCC RFA生存期 生 存 率（％） 肿瘤大小 （ cm ） 1 年 3 年 5 年 3.5~5.0 79.8 57.5 46.5 5.1~7.0 81.3 43.9 25.4 总体 80.4 52.0 37.5

>5cm肿瘤生存率 低于3.6-5cm肿瘤的趋势（P=0.174） 不同大小肿瘤生存曲线比较 >5cm肿瘤生存率 低于3.6-5cm肿瘤的趋势（P=0.174）

结 论 本方案策略有助于提高较大肝癌 、难治肝癌 RFA 疗效 方法简便有效、易操作 、拓展 RFA 适应证 为我国非手术适应证肝癌者提供有效治疗手段 临床 需求大 , 具有推广应用意义

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