头晕眩晕的诊断与治疗 上海交通大学医学院 仁济医院神经科 李焰生

流行病学 欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕 人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为1.5% 我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1% 65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少 Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省≥10 岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253.

头晕的概念 眩晕(vertigo) 失衡 头重脚轻 4.晕厥前（presuncope) 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重 失衡 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难 头重脚轻 头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感 4.晕厥前（presuncope) 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323–334

头晕的诊断 病史最重要 history is king 眩晕病史要点 非眩晕的头晕病史要点 结构性问询 适当引导 区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询 眩晕病史要点 症状特点 耳科症状 神经系统症状 非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况

诊断：病史要点 患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗 发病形式 病程 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等） 促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等 个人史（疾病、药物、外伤）

头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查 检查要点 注意生命体征、脑神经、听力、共济运动 眩晕者常规查Dix-Hallpike 前庭功能 神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生） 大量错误诊断的源头！ Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478

诊断与鉴别诊断要点 全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状 完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断 重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析 应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费

头晕的主要病因 了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查 眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4～5倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。 Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251 Halmagyi GM, Cremer PD. Assessment and treatment of dizziness. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129–134

头晕的主要病因 前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 施国文，熊昕丽，林岩，等. 后循环梗死的临床表现分析. 中华内科杂志，2008，47：393-396. Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et l. Experience from a multidisciplinary "dizzy" clinic. Am J Otol，2000，21：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of dizziness? A critical review. South Med J, 2000,93：160

不同临床单位就诊患者病因分析 ANN INTERN MED 1992;117:898 全科 专病门诊 急诊 N= 100 102 2222 125 年龄，岁 46 -- 48 47 眩晕 54 45 50 BPPV 16 12 17 - VN 4 10 1 其他 9 6 7 中枢性 偏头痛 非特异 精神性 21 11 晕厥前 14 失衡 2 多病因 13 不明原因 8 19

1989年125例急诊头晕患者的病因诊断分析

神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436

5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2005

加拿大多仑多大学神经-耳科联合头晕门诊经验 812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁 病因: 周围性64.7%, 中枢性8.2%, 精神9.0%, 不明原因13.3%, 混合性4.9%

812例患者的病因分析 前庭中枢 前庭周围

仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析 % BPPV 精神 系统疾病 VBI VN MD 不明原因

上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270例患者病因分析

上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270例患者病因分析 前庭周围性 前庭中枢性 精神 系统 其他 BPPV VN MD 总计 PCI 所占% 83.87 4.75 5.56 5.82 34.1 81.85 18.48 10.1 35.8 14.2 5.7 女男比 2.05 1.4 2.26 2.25 2.03 1.10 1.54 1.17 1.29 1.61 年龄岁 56.4 51 49.7 52.9 55.6 67.0 53.1 64.5 54.4 60.0 51.7

How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review Background 虽然头晕是全科和专科中常见的症状, 但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究. Methods 在 MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者病因分析的文章。 研究人群来自全科门诊 (n = 2), 急诊 (n = 4) 和专科门诊 (n = 6). 用9个标准评估研究的质量. Results 周围性占44%，中枢性11%、精神性16%、其他26%，不明13%. 严重病因相对少见，如脑卒中6%，心律失常1.5%，脑肿瘤不到1%. Conclusions 70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查. South Med J 2000，93(2)

病因 范围% 平均% BPPV 4-44 16 卒中 0-20 6 前庭神经元炎 3-23 9 美尼埃病 0-10 4 其他 0-30 12 病因 范围% 平均% 前庭周围性 BPPV 4-44 16 前庭神经元炎 3-23 9 美尼埃病 0-10 4 其他 0-30 12 前庭中枢性 卒中 0-20 6 肿瘤 0-6 ＜1 其他 0-12 3 精神 精神障碍 2-26 16 过度换气 0-24 4 非前庭非精神性 晕厥前 0-16 6 失衡 0-15 4 其他 0-53 16 不明 0-37 14

头晕病因概念与诊断的演变 增加 BPPV：第一位 减少 VBI：PCI，无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现 偏头痛:儿童，老人等位症，常见 减少 VBI：PCI，无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识

Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. 偏头痛与眩晕 200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24% 72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10% 偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕 45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5% 头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛 头痛与眩晕是临床常见的症状,有时诊断很困难,近年来的研究进步之一就是发现偏头痛与眩晕高度相关,这比以往仅知道患者发作时可以伴有眩晕或是老年患者可以眩晕为等位发作有了大的提高. 首先,在头晕患者中,有偏头痛史者的比例远远高于其他疾病人群 在偏头痛患者中,约30%有头晕,25%有头晕.同样在儿童患者中,有晕动症者远比对照高. 对比不同头痛患者,偏头痛与眩晕的相关性比TTH强 Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:436–41.

头晕/眩晕 X片/CT/MRI 血流速度快=VBI？ 骨质增生=颈椎病？ TCD 缺乏证据的理论假设

颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 颈椎病不是VBI的主要病因 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规. Age & Ageing, 1986; 15, 57-59

颈椎病不是VBI的主要病因 对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现: 只有5%有ECVA受压； Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847

目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷： （1）无法证实诊断 （2）缺乏特异性实验检查方法 （3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。 目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。

眩晕的症状： 姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心） 视觉 深感觉 半规管/耳石 前庭核 延髓网 状结构 脊髓 动眼神经核 小脑 前庭丘脑/皮质 自主神 经症状 姿势稳定 失衡、前庭 性共济失调 运动感知 空间定向 眩晕 前庭眼反射 眼震 眩晕的症状： 姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）

眩晕时程 时间 周围性 中枢性 秒 BPPV VB-TIA, 癫痫先兆 分 迷路瘘 VB-TIA, 偏头痛先兆 （半）小时 Meniére 病 偏头痛 天 前庭神经元炎 迷路炎 卒中 周，月 听神经瘤，药物 MS,小脑 变性

区别中枢性或周围性：SPINNED 周围性 中枢性 Sudden (起病) 是 慢，逐渐 Positional 无 Intensity 严重 不定 Nausea/Diaphoresis 频繁 少见 Nystagmus 旋转/水平 垂直 Ear (hearing loss) 可有 Duration 发作性 持续性 CNS signs 多有 Carvalho et al. CTU , Oct, 2004

重要经验 症状重于体征，多为周围性 体征重于症状，多为中枢性 前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致 总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病

头 晕 评 估 路 径 Y N N N + + Y -- -- + -- 完成病史采集和体检（I） 眩晕 其他头晕 耳科检查 伴神经症状和体征 头外伤 Y N 盯聆/鼓膜 N CT（I） 发热 正常 听觉症状 Hallpike （II） Y CT/LP（I） N N + 骨折 出血 颅高压 + Y CT/MRI（III） -- BPPV -- + -- 美尼尔病 迷路炎 前庭神经炎 基底动脉 偏头痛 肿瘤 卒中 迷路震荡 Epley复位 （II）

头 晕 评 估 路 径 Y N Y N Y N Y N N Y 完成病史采集和体检（I） 眩晕 其他头晕 脱水 低血容量 异常生命体征 心律失常 感染 高血压 异常生命体征 N Y 胸痛，胸闷，起博器，高血压等 EKG（III） N Y 站立头晕 体位性低血压 氧饱和度 妊娠试验 N Y 用药 N N 药物 血浓度 精神疾患 甲状腺 神经功 能缺陷 Y CT/MRI （III）

BPPV的治疗 AAN2008年指南

The first line of treatment is to suppress vertigo and nausea The first line of treatment is to suppress vertigo and nausea . For the patient in the vignette, I would begin with 25 mg of promethazine intramuscularly, which is usually effective for suppressing vertigo and vomiting. If the vomiting persists, I would add 10 mg of prochlorperazine intramuscularly. Once the vomiting subsides, less sedating oral antivertiginous drugs such as 25 mg of meclizine or 50 mg of dimenhydrinate can be used, but only for a few days, until the acute vertigo subsides. Although corticosteroids and antiviral agents have been suggested for treatment of vestibular neuritis, so far there have been no definitive studies demonstrating the efficacy of these medications. N Engl J Med 2003;348:1027-32.

梅里埃病治疗 水疗： 利尿剂： 限制食盐 倍他司汀 仅1个RCT 2006年Cochrane系统分析：没有确切证据 无确定 Cochrane系统分析：B级证据

偏头痛相关性眩晕治疗 急性期： 止吐、抗晕、安定 曲坦类、麦角类 预防： 类同偏头痛

椎基底动脉TIA 按照急诊处理 立即抗血小板治疗 可以他汀治疗 积极血管检查 尽早二级预防 决不能当作“慢性缺血”予以“活血化瘀”

精神障碍性头晕或眩晕治疗 药物选择： TCA SSRI SNRI 疗程 6-12月

眩晕常规处理 急性期（不超过1周） 抗胆碱能 抗组胺类 止吐剂 安定类 倍他司汀 类组胺 血管扩张 前庭康复