北京协和医院检验科 王 瑶 yaoo_wang@163.com 临床微生物检验报告解读 北京协和医院检验科 王 瑶 yaoo_wang@163.com

临床标本微生物检验流程 标本采集 标本检验 检验报告 报告解读 采集部位 采集方法 送检要求 涂片镜检 培养鉴定 药敏试验 涂片报告 培养报告 药敏报告 检验报告 诊断 治疗 评估 报告解读 临床信息？ 标本质量？ 标本质量 临床意义？ 结合临床症状、体征、影像、其它检查等

10份临床报告解读 呼吸道标本培养 血培养 尿培养 肺炎链球菌 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 尿培养 肠球菌

阅读微生物报告前的问题 标本类型：无菌部位？有菌部位？ 标本采集部位、采集方式、 采样前是否使用抗生素？ 过去的微生物学检查结果？ 是否存在正常菌群或定植菌？ 标本采集部位、采集方式、 咳痰？吸取物？BAL？PSB？气切管分泌物？ 胸腹水：穿刺液？引流液？ 中段尿？导管尿？耻骨上穿刺尿？ 外周血？导管血？采血量？套数？ 采样前是否使用抗生素？ 过去的微生物学检查结果？

呼吸道标本及常见病原体报告解读

报告1：痰标本

痰标本质量评估 易受到口咽部定植菌污染，不一定真正代表下呼吸道感染菌 采集前应使用清水或生理盐水嗽口，有假牙的应先取下假牙，嘱病人采集深部咳痰，直接收集入无菌螺旋口痰杯。 1-2h内送检，否则苛养菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等）易死亡 显微镜检查：取脓性部分涂片，做革兰染色。 每低倍镜视野中鳞状上皮细胞<10，白细胞>25，为合格下呼吸道标本 对照痰涂片结果，仅对优势菌进行鉴定和药敏试验

痰涂片评价标本质量 鳞状上皮细胞 白细胞

高质量下呼吸道标本 支气管肺泡灌洗液：定量培养>104CFU/ml，具有诊断意义。离心涂片>1%细胞为鳞状上皮细胞提示污染，培养菌量可能假性提高。 保护性毛刷：毛刷约仅能获得0.01-0.001ml标本，在空气中很快会干燥导致细菌死亡，从而影响检出率，应放置于1ml液体运送培养基（如无菌生理盐水和无菌肉汤），振荡后，定量培养>103CFU/ml，具有诊断意义。 肺组织活检：滴加少量无菌生理盐水保持标本湿润，室温送往实验室，禁止冷藏。 气管吸取物：定量培养>106CFU/ml

报告1：痰标本

报告2：痰标本

报告2-痰涂片

报告2：痰标本

标本接种分区划线和半定量报告

痰培养中重要的细菌 半定量培养，分区划线： 二区中、重度以上生长菌落（常报告为“++”以上） 菌量少于以上标准的优势菌，且标本革兰染色显示该菌是与白细胞相关的优势菌 仅在一区生长（常报告为“+”或“少量”），但正常菌群很少或没有，标本革兰染色显示与白细胞相关 Clinical Microbiology Procedures Handbook. 3rd edtion.

报告2：肺炎链球菌药敏 判断药敏检测方法 结果以mm为单位，纸片扩散法 结果以ug/ml为单位，MIC法

MIC法与纸片扩散法药敏结果的差别 MIC法 纸片扩散法 为什么会出现纸片法和MIC混合的结果？ MIC: 最小抑菌浓度，定量结果 可用根据PK/PD指导用药 纸片扩散法 抗菌药物对细菌的抑菌圈直径，定性结果 折点根据大样本抑菌圈直径与MIC关系，经统计学计算得出 为什么会出现纸片法和MIC混合的结果？ 各单位使用的药敏检测方法不同 特定药物对特定菌种的敏感性仅能用MIC判断，如青霉素和头孢曲松对PNSP、万古霉素对葡萄球菌等

肺炎链球菌药敏(M100-S25)

肺炎链球菌药敏(M100-S25)

CLSI推荐检测药物分组 Group A：常规检测，基础药物 Group B：基础药物，选择性报告，如同类A组药物耐药、特定标本类型分离株、混合感染、多部位感染、患者对A组药物过敏、不耐受或治疗失败、感染控制目的 Group C：替换或补充药物，如对基础药物耐药的地方流行耐药株，患者对基础药物过敏，治疗不常见菌，感控目的 Group U：尿路感染，对分离自其它部位的菌株不常规报告 Group O：临床有效，在美国不常规检测 Group Inv.：研究中，未获得美国FDA批准

报告2：肺炎链球菌药敏 PSSP 为什么很多可能对肺炎链球菌有效的β-内酰胺类药物没有包括在报告中？

肺炎链球菌药敏(M100-S25) 对于非脑膜炎分离株：如果青霉素MIC≤0.06μg/ml (或苯唑西林抑菌圈直径≥20mm)，可预测菌株对以下β-内酰胺类敏感：氨苄西林(口服或注射)、氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢克洛、头孢地尼、头孢妥仑、头孢噻肟、头孢泊肟、头孢丙烯、头孢洛林、头孢唑肟、头孢曲松、头孢呋辛、多利培南、亚胺培南、氯碳头孢、美罗培南、青霉素(口服或注射)。 肺炎链球菌如对苯唑西林抑菌圈直径≥20mm，则对青霉素敏感(MIC≤0.06μg/ml)； 如对苯唑西林抑菌圈直径≤19mm，不能直接推测菌株对青霉素耐药，应检测青霉素、头孢曲松或头孢噻肟或美罗培南的MICs。 非脑膜炎肺炎链球菌感染：对肾功能正常的成人，如果菌株敏感(MIC≤2μg/ml)，青霉素静脉给药剂量至少应达到200百万单位 q4h(1200百万单位/天)；如果菌株MIC=4μg/ml(I)，青霉素给药剂量应达到1800~2400百万单位/天。 肺炎链球菌脑膜炎：如果菌株敏感(MIC≤0.06μg/ml)，青霉素给药剂量应达到静脉给药最大剂量，对于肾功能正常成人，至少达到300百万单位q4h。

肺炎链球菌药敏(M100-S25) 如果肺炎链球菌对左氧氟沙星敏感，可以预测菌株对吉米沙星和莫西沙星敏感。但菌株对吉米沙星或莫西沙星敏感不能用于预测其对左氧氟沙星敏感。

报告3：痰培养大肠埃希菌ESBL(+) SDD

超广谱beta-内酰胺酶(ESBLs) 头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、氨曲南、头孢呋辛 拉氧头孢、头孢尼西、头孢孟多、头孢哌酮vs.大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌 ESBL阳性菌株报告耐药

报告3：痰培养大肠埃希菌ESBL(+) SDD

中介(I)vs.剂量依赖性敏感(SDD) 中介(I) 剂量依赖性敏感(SDD) 药物在以下身体部位有效： 提供缓冲区 药物生理浓集部位（如尿中喹诺酮类和β-内酰胺类） 给药剂量高于正常剂量（如β-内酰胺类） 提供缓冲区 剂量依赖性敏感(SDD) 仅用于药物有多个批准的使用剂量时 使用高剂量或高频率给药能达到与敏感相同的临床反应

最低剂量（根据患者肝肾功能、公斤体重等进行调整） 正确运用解释折点：感染部位药物暴露至少达到肾功能正常成人在要求给药剂量下的血药浓度 M100-S24 P206 最低剂量（根据患者肝肾功能、公斤体重等进行调整）

报告4：碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌 对KPC型碳青霉烯酶敏感性和特异性高，对其它酶不定 改良霍奇试验(MHT) 假阳性：ESBL或AmpC结合孔蛋白缺失 假阴性：NDM 仅适用于肠杆菌科 改良霍奇试验(MHT) Carba NP适于肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌

肠杆菌科天然耐药表型

报告5：痰标本 优势、白细胞吞噬

报告5：痰标本 革兰阴性球杆菌，可能与炎症相关，重新留样复查

报告5：铜绿假单胞菌药敏 CRP 容易在治疗3-4天后变得耐药 易形成生物膜，尤其是粘液型菌落，可能体外敏感、体内耐药 联合使用能够破坏生物膜的药物，如大环内酯类

铜绿假单胞菌敏感折点所依据给药剂量（M100-S25）

报告5：鲍曼不动杆菌药敏 --碳青霉烯耐药 CRAB

报告6：鲍曼不动杆菌药敏 --碳青霉烯敏感 头孢派酮肠杆菌科折点 舒巴坦6g/day 有CLSI折点

非发酵菌天然耐药表型 洋葱博克霍尔德菌：仅替卡西林-克拉维酸、头孢他啶、美罗培南、米诺环素、左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、氯霉素有折点 嗜麦芽窄食单胞菌：仅替卡西林-克拉维酸、头孢他啶、米诺环素、 左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、氯霉素有折点

血培养及葡萄球菌药敏报告解读

报告7：血培养 从血培养瓶上机培养开始计算----采血后及时上机培养！

血培养危急报告和分级报告制度 血培养 终报告 革兰染色 直接药敏 一级报告 鉴定菌株 传种培养 标准药敏 次级报告

血培养危急报告记录

患者血培养送检记录 成年患者首次采集2~3套血培养（40~60ml） 1套：一个穿刺点，通常为1个需氧+1个厌氧 提高阳性率 判断是否污染 检验ID 病员号 送检标本 性别 病区 医嘱项目 采集时间 培养结果 14B13276 1867758 外周血 女 骨科二病房 全自动化需氧培养 2014/7/12 10:17 MSSA 20h 14B13280 全自动化厌氧培养 MSSA 22h 14B13277 2014/7/12 10:21 阴性 14B13278 14B13337 2014/7/13 9:39 14B13332 2014/7/13 9:40 MSSA 30h 成年患者首次采集2~3套血培养（40~60ml） 1套：一个穿刺点，通常为1个需氧+1个厌氧 提高阳性率 判断是否污染 为什么MSSA会在厌氧瓶生长？兼性需氧菌 肠杆菌科、葡萄球菌、肠球菌、链球菌等 CLSI M47-A

血培养分离金黄色葡萄球菌 48h没有收到阳性回报的比例很小（除外慢生长菌，如布氏杆菌、光滑念珠菌等）

为什么使用需氧瓶+厌氧瓶？ 非条件致病菌 厌氧瓶有助于提高阳性率（尤其是对兼性苛养菌，如肺炎链球菌等） (p<0.001) ~11% JCM Oct 2011 Mayo Clinic

报告7：苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌药敏-MSSA 预测性药物 MSSA 若青霉素体外敏感，但β-内酰胺酶阳性，则应报告为青霉素耐药

报告8：苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌药敏-MRSA

报告9：血培养表皮葡萄球菌

患者血培养送检记录 检验ID 病员号 送检标本 性别 病区 临床诊断 医嘱项目 采集时间 接收时间 结果 14B13196 2029203 外周血 女 感染内科病房 不明原因发热 全自动化需氧培养 2014/7/10 17:27 2014/7/11 10:20 阴性 14B13195 全自动化厌氧培养 2014/7/11 10:21 14B13247 2014/7/11 13:18 2014/7/11 15:35 14B13246 2014/7/11 15:43 MRSE 33h

血培养常见污染菌 在多次血培养中单次培养下列细菌阳性，可认为是污染菌 如多次血培养多次阳性，可能为条件致病菌，需结合临床分析 凝固酶阴性葡萄球菌 棒状杆菌 微球菌 丙酸杆菌 芽孢杆菌 如多次血培养多次阳性，可能为条件致病菌，需结合临床分析 单次培养以上菌种阳性，没有临床诊断价值，不能判断为污染，且有可能因为将其认作污染菌而漏诊

报告9：D试验 D试验： 体外红霉素耐药、克林霉素敏感时检测 葡萄球菌、肺炎链球菌、beta-溶血链球菌 D试验阳性：红霉素诱导克林霉素耐药

尿培养及肠球菌报告解读

报告10：尿标本

尿培养结果解释 尿标本应在30min内进行培养，冷藏不超过24h 结合尿常规，白细胞酯酶（白细胞尿）、硝酸盐还原酶（菌尿） 清洁中段尿 3种菌以上提示污染 细菌计数＞105CFU/ml提示可能感染； 104～105CFU/ml需要根据临床信息做出判断； ＜104CFU/ml可能为尿道或会阴细菌污染； 泌尿科和儿科患者标本、直接导尿标本、经前列腺按摩后排尿采集的尿液、有持续症状的患者、孕产期的妇女，103CFU/ml可能有意义 耻骨上穿刺尿为严格无菌标本，可进行厌氧培养 卫生行业标准：临床微生物尿道感染实验室操作规范

导管尿 从尿袋中采集的尿标本不能用于培养。 从Foley导管尖采集的标本也不能用于培养 新插尿管留尿 留滞尿导管 将导管夹闭，在管中采集尿标本，但夹闭时间不能超过30 min 使用酒精拭子消毒采样口（如果没有采集口消毒采样导管部位） 使用注射器从消毒部位采样 将尿液转入无菌容器 在申请单上注明标本采集自留滞导管 美国临床微生物学会临床微生物标本送检指南

报告10：屎肠球菌药敏 肠球菌对头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素、TMPco，体内无效 氨基糖苷类对肠球菌细胞壁通透性差，高水平庆大霉素仅用于预测氨基糖苷类与青霉素、氨苄西林、万古霉素间是否有协同作用 不产β-内酰胺酶肠球菌 氨苄西林和青霉素可预测：阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦 青霉素敏感可预测：氨苄西林敏感 氨苄西林敏感：不能预测青霉素敏感！ 呋喃妥因仅对尿标本分离的肠球菌报告

总结 任何微生物报告的解读都不能脱离临床，需结合患者的临床症状和体征、影像学及其它检查结果，综合分析 标本类型、标本质量、采样和送检方式、是否存在定植菌或污染菌、采样前是否使用抗菌药物等，对微生物学结果有重要影响 体外药敏结果结合标本类型、菌种、特殊耐药表型共同分析 微生物检验报告内涵丰富和信息量大，加强临床和实验室沟通，充分挖掘和利用微生物检验结果

感谢您的聆听，欢迎指正！