MERS、H7N9 临床处置质量控制要点 首都医科大学附属北京地坛医院 北京市感染（传染）性疾病质控中心 李兴旺 2013.8.28

中东呼吸综合症 (Middle East Respiratory Syndrome，MERS)

背景资料 2012-9-22：英国向WHO通报了2例新型冠状病毒感染病例 呼吁全球卫生机构人员上报所有赴沙特或卡塔尔旅行、并患有急性呼吸道感染的病例。 2013-5-23：WHO将其命名为“中东呼吸综合征” 。 至2013-7-22，共有8个国家累计报告实验室确诊病例90例，死亡45例。5月以来，疫情发展较快，新增病例达73例。 部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染。该病毒已具备有限的人传人能力，但无证据表明已具备持续的传播能力。

第一例MERS 60岁（沙特人），2012年6月6日左右发病，发热7 日，咳嗽，咳痰，气促。 13日因严重肺炎在沙特吉达市(Jeddah)医院治疗 入院时X线胸片显示肺实变。 血常规检查显示，中性粒细胞升高，淋巴细胞降低 入院3天后出现肾衰。 6月22日死亡。

on the day of admission 2 days later

MERS 发病情况 2012年4月 -2013年8月20日 Countries Cases (Deaths) France 2 (1) Italy 3 (0) Jordan 2 (2) Qatar Saudi Arabia 76 (39) Tunisia 2 (0) United Kingdom (UK) 3 (2) United Arab Emirates (UAE) 6 (2) Total 96 (47) 病死率：49%

8起聚集病例 发生在6个国家 法国 意大利 约旦 沙特 突尼斯 英国

沙特一起医院感染暴发 共23例感染 密切接触者 217 例家庭成员（5个家庭成员中3例确诊） 超过200 名医护人员（2名感染）

SARS AND MERS 蝙蝠？ 聚集病例 超级传播者 症状 气溶胶 密切接触 死亡率 部分传染来源不清 部分无发热、无呼 吸道症状 少数腹泻为首发症 状 部分早期出现肾衰 致死性更强

中东呼吸综合征病例诊疗方案 （2013年第1版）

疑似病例 患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。 临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温≥38°C、咳嗽，有胸部影像学改变等。 流行病学史：发病前14天内在中东呼吸综合征病例报告或流行地区旅游或居住；或与疑似//临床诊断/确诊病例有密切接触史。

临床诊断 满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。 满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。

确诊病例 具备下述3项之一者： 至少双靶标PCR检测阳性。 单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。 从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。

MERS 临床管理要点

基本原则 疑似和确诊病例应住院治疗。 如果病情进展迅速，则应尽早入ICU治疗。 实施有效的隔离和防护措施，有条件者应收入负压隔离病房救治。 疑似患者和确诊患者应当分开。 疑似患者进行单间隔离。

一般治疗与密切监测 密切监测病情变化：生命体征、血氧饱和度。 定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。 根据血氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措 施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创 或有创通气等措施。 SPO2 成人：>90% 孕妇： 92–95 %

治 疗 抗病毒治疗 抗菌药物和液体管理 不建议大剂量激素治疗 目前尚无明确有效的抗中东呼吸综合征冠状病 毒药物。 治 疗 抗病毒治疗 目前尚无明确有效的抗中东呼吸综合征冠状病 毒药物。 体外试验表明，干扰素-α具有一定抗病毒作用 抗菌药物和液体管理 经验性抗菌药物。 液体管理：保守（没有休克证据时）。 不建议大剂量激素治疗

重症病例的治疗建议 有效的呼吸支持（包括氧疗、无创／有创机械通气）、循环支持和肾脏支持等。

一级防护 适用于发热门（急）诊的医务人员。 工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必 要时戴乳胶手套。

二级防护 适用于 防护口罩 ，穿工作服、防护或隔离衣、鞋套，戴 手套、工作帽 进入疑似和确诊患者留观室、隔离病区（房）的医务人员 接触患者血液、体液、分泌物、排泄物以及患者使用过的 物品等的医务人员 转运患者的医务人员和司机 防护口罩 ，穿工作服、防护或隔离衣、鞋套，戴 手套、工作帽 严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正 确穿戴和脱摘防护用品 注意呼吸道、口腔、鼻腔粘膜和眼睛的卫生与防护

三级防护 医务人员为确诊患者实施吸痰、气管插 管和气管切开等操作时，应当在二级防 护的基础上，加戴防护面罩或全面型呼 吸防护器。

提供有效、便捷的手卫生设施 洗手设施 速干手消毒剂

小结 MESR致病力强。 近距离接触可以传播。 临床管理的关键环节： 早期识别，重视流行病学史。 有流行病学史的，腹泻、肾功能损害也应警惕。 尽快报告，留取呼吸道标本。 加强生命支持治疗。 做好消毒隔离，防止医院感染。

人感染H7N9禽流感

临床表现 潜伏期一般为7天以内。 一般表现 重症患者 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。 病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰。 可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。

rhabdomylysis

病原学及相关检测 （1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。 （2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。 （3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 （4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

病原学及相关检测 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检 有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测 鼻咽分泌物 口腔含漱液 气管吸出物或呼吸道上皮细胞 有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测 无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测

Refractory hypoxemia

诊断标准 疑似病例 确诊病例 流行病学史 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史 临床表现 流感样病例、肺炎 特异性检查 甲型流感病毒通用引物阳性 疑似病例 呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒 或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 确诊病例

治疗原则 （一）对疑似病例和确诊病例应进行隔离治疗。 （二）对症治疗：可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。 （三）抗病毒治疗：应尽早应用抗流感病毒药物。 （四）中医药治疗。 （五）加强支持治疗和预防并发症。

抗病毒药物使用原则 （1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。 （2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。 （3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。 不需等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗 HBV、HCV CMV、EBV、水痘、HSV HIV 流感 34

目前病例诊治过程 发病到就诊：1天。 就诊到出现呼吸困难：4天。 出现呼吸困难到入住ICU：6天。 抗病毒药物使用时间：多在6天以后。

抗病毒药物应用重点人群 ①人感染H7N9禽流感病例； ②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例； ③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物： A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例； B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； D.其他不明原因肺炎病例。

转科或出院标准 因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。 体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。 第1版中未提及 37

有疫情地区人感染H7N9禽流感 早检早治流程图 A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例； B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； D.其他不明原因肺炎病例。

隔离原则 对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施 飞沫隔离和接触隔离 原则不探视 疑似患者进行单间隔离 疑似患者和确诊患者应当分开安置 经病原学确诊的同类型感染患者可以同室安置 飞沫隔离和接触隔离 原则不探视 有条件的可以安置在负压病房或及时转到有隔离和救治能力的专科医院 转出后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末处理

入院时情况 主诉：咳嗽8小时，发热（T38.6℃） 5小时 女，7岁 2013-4-11日12：30入院 入院查体：T37.3℃，P116次/分，R22次/分，BP90/60mmHg双肺未闻及干湿啰音 血WBC：6.96×10^9/L、N:5.64×10^9/L , L: 1.10 CRP 1.12mg/dl 甲型流感抗原阴性 入院诊断：肺部感染 女，7岁 2013-4-11日12：30入院

入院后情况 入院后7小时： T40.2℃,精神差，呼吸35次/分，指测血氧95-96%，右肺呼吸音低，左肺可闻及少许细小湿啰音 退热效果不佳 血气：PH 7.428，PCO2 4.76Kpa，PO2 11.48Kpa，SO2 97.40% 甲型流感抗原检测阳性 启动H7N9诊断程序

入院后36小时内体温变化

住院期间血象变化 入院后13小时CD4：132，入院后90小时CD4：775。

小结 H7N9禽流感临床管理的关键环节： 早期识别，重视流行病学史 尽快报告，留取呼吸道标本 尽早使用抗流感病毒药物 评估高危因素，加强生命支持治疗 做好消毒隔离，防止医院感染