（Middle East Respiratory Syndrome，MERS） 中东呼吸综合征诊疗方案 （Middle East Respiratory Syndrome，MERS） 2015年版 大家好，我是传染病学教研室陈延平。很高兴认识诸位，并能一起学习。但愿通过这个机会，我们都能有所收获，并成为朋友。 2015-06-12

概述 流行病学 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预防

MERS 中东呼吸综合征（MERS） 新型冠状病毒（MERS-CoV）而引起的病毒性呼吸道疾病 于2012年在沙特阿拉伯首次被发现

MERS 传染来源： 病例确切的感染来源不明，骆驼为可能感染来源 存在家庭聚集和医院感染现象，表明已出现人际间传播，但尚无社区持续人传人证据。

MERS-Cov来源 www.thelancet.com Published online June 3, 201

图片来自：WHO

时间 事件 2012年6月沙特阿拉伯报告第一个死亡病例。 2013年3月来自迪拜的73岁老人，因为MERS在慕尼黑死亡。 　　2012年6月沙特阿拉伯报告第一个死亡病例。 　　2013年3月来自迪拜的73岁老人，因为MERS在慕尼黑死亡。 　　2013年5月法国报告第一个确诊病例，5天后又有第二个。 　　2013年6月意大利确诊第一个病例。 　　2013年7月阿拉伯联合酋长国报告第一个确诊病例。 　　2014年5月美国证实第一个病例。 2015年5月韩国证实第一个病例。 2015年5月中国证实第一个输入病例。

韩国提供的相关信息 病例诊断采用Real-time RT-PCR，同WHO 病毒分离尚在进行中 已经开展了几例病例的基因测序，并上传到了Genbank  根据部分基因测序结果与已经公布的MERS-CoV基因序列比较，尚未发现基因变异

6月5日获悉：我国已经完成了输入病例的全基因组测序，初步推定该病毒来自中东沙特阿拉伯，目前尚未发现与病毒传染性增强的明显证据，对于病毒基因组出现少量的变异和重组生物学意义正在进一步地分析。

韩国疫情概况 5月20日，韩国报告首例MERS确诊病例 病例发病前曾去沙特，卡塔尔，阿联酋和巴林旅行 旅行途中未发病 截至6月13日韩国共确诊138名病例，其中14、例死亡（病例数位列世界第二 ）,涉及29所医院发生中东呼吸综合征。首次出现10岁以下感染者（7岁） 护理过的医务人员，同病室或病区的病人，家属 已发现3代病例 病例数和感染医院还在增加，多数病例为医院感染 此疫情是中东地区外最大的暴发疫情 截至目前，已追踪3000+名密接，集中或居家隔离

韩国指示病例及传播图 指示病例： 男，68岁 旅行史： 4月29-30日 阿联酋 5月1-2日 沙特 5月2-3日 卡塔尔 5月4日 回韩国 5月1-2日 沙特 5月2-3日 卡塔尔 5月4日 回韩国 5月11日 发病 5月20日 确诊 Since 20 May 2015, 18 cases of MERS-CoV have been reported by the Republic of Korea (17) and China (1). All cases are epidemiologically linked to the first case that became ill in the Republic of Korea following travel to the Middle East. This is the first cluster of MERS-CoV cases in the Western Pacific Region and the first MERS-CoV cases reported in the Republic of Korea and China. The cluster is not unusual and is similar to healthcare setting clusters of MERS-CoV in other countries. Adequate IPC measures have ended transmission in previous clusters. Previously, Malaysia and the Philippines were the only Member States in the Western Pacific Region to have reported laboratory confirmed cases of MERS-CoV (one case each). Contact tracing and monitoring by health authorities from the Republic of Korea and China are ongoing. Timely information sharing of cases with WHO is also occurring. WHO has established an Event Management Team (EMT) in response to the cluster, and will continue to provide technical support, as needed. WHO is facilitating timely information sharing of the event through the Event Information Site (EIS) and Disease Outbreak News (DON) website. 11 11

韩国输入性病例（1） 男，44岁，韩国京畿道乌山市人 5月16日，病例K到医院探访其父亲（与第1例病例同病房），在病房逗留4个小时左右 为韩国第3例病例的儿子、第4例病例的弟弟 5月16日，病例K到医院探访其父亲（与第1例病例同病房），在病房逗留4个小时左右 其时正值病例1传染性最强时期（发病第6天） 5月19日，出现发热等症状。 5月22日，曾到医院急诊室就诊，体温为37.7℃。 5月25日，再次就诊，体温为38.6℃ 当地医务人员怀疑其为MERS疑似病例，曾劝阻其取消到中国出差，但被拒绝

韩国输入性病例（2） 5月27日晚10时，国家卫生计生委接到WHO通报 5月28日凌晨2时许，病例被当地疾控机构送惠州市中心人民医院收治入院 引自广东省CDC流行病学调查报告

韩国输入性病例（2） 5月27日晚10时，国家卫生计生委接到WHO通报 5月28日凌晨2时许，病例被当地疾控机构送惠州市中心人民医院收治入院 引自广东省CDC流行病学调查报告

韩国输入性病例（3） 广东 应开展健康跟踪观察的密切接触者人数为78人 香港 确定29名密接 目前已全部接触隔离。

WHO风险评估 暴发开始于曾去中东地区（沙特，卡塔尔，阿联酋，巴林）旅行的单个病例 在韩国，病例传染了近亲属、同病区/病房病人、诊疗护理的医务人员，导致感染的暴露时间短至3-5分钟至数小时 这些暴露均发生于病例尚未被怀疑或诊断为MERS前 医院内传播或家庭内传播既往曾发生过（沙特，阿联酋，法国和英国） 本次韩国中东地区外最大的一起院内感染暴发 MERS新进展（new development）：在中东之外发生如此规模的暴发，并出现病例传播到第三国，还报告发生了3例三代病例且病例数较多，应警惕社区传播的可能性。

我国风险评估 我国出现了首例输入性病例 与许多传染性疾病相比，mers的人际传播能力有限，很多病例都是医院感染，或者是在缺乏保护措施的情况下与患病家属密切接触导致的 。 考虑到mers的传播能力和中国对公共卫生事件的监控和反应能力，疫情在中国大规模爆发的可能性“不是很高”。

中东呼吸综合征 病原学 中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）属于冠状病毒科RNA病毒 中东呼吸综合征 病原学 中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）属于冠状病毒科RNA病毒 MERS-CoV与SARS基因组相似性为55%左右。 受体同SARS完全不同： 但均分布于人深部呼吸道组织。

中东呼吸综合征与非典的区别

中东呼吸综合征 病原学 冠状病毒在体外仅可存活约24小时。 普通的清洁剂和消毒剂均能将其灭活。

中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV） 首例报告的沙特病例的病毒基因序列于2012年9月下旬上传到GenBank，是从人类分离到的第一株属于β属C系的病毒 MERS-CoV受体分布的宿主范围很广，可在多种不同宿主细胞中有效复制，包括骆驼、蝙蝠、猪和人源细胞，提示该病毒的宿主范围可能比较复杂。

中东呼吸综合征 流行病学 潜伏期病人不具有传染性。 无症状患者可能不具有传染性。 传染源 感染病毒的 骆驼 自然宿主 蝙蝠或其他动物 病人

中东呼吸综合征 流行病学 传播途径 呼吸道传播 接触传播：病人及其各种分泌物、排泄物、体液、尸体以及其产生的生活、医疗废物等 中东呼吸综合征 流行病学 传播途径 感染场所主要在医院和家庭 呼吸道传播 接触传播：病人及其各种分泌物、排泄物、体液、尸体以及其产生的生活、医疗废物等

传播途径： 冠状病毒可通过感染者咳嗽和打喷嚏等呼吸道传播 存在家庭聚集和医院感染现象，表明已出现人际间传播，但尚无社区持续人传人证据。   通过密切接触进行传播。密切接触是指在2米范围内或房间、护理区内，在不穿戴个人防护设备的情况下，长时间与感染者有接触；或在不穿戴个人防护设备的情况下，直接接触感染性分泌物。以上情况都有可能感染。如果只是路过一个人，这被认为是低风险的。 -------美国CDC

中东呼吸综合征 流行病学 易感人群 人群普遍易感，首代病例男性高发，主要与暴露机会有关；继发感染中男女比例更加均衡。 高危人群：

中东呼吸综合征 流行病学 易感人群 年龄大于65岁，肥胖及患有糖尿病、肾衰、慢性肺部疾病和免疫功能低下者易发展为中东呼吸综合征重症病例。

中东呼吸综合征 流行病学 该病呈现一定季节性，从10月开始，至来年5月发病较多，一般在2月～5月为发病高发期。6月份后因气温升高发病减少。 中东呼吸综合征 流行病学 该病呈现一定季节性，从10月开始，至来年5月发病较多，一般在2月～5月为发病高发期。6月份后因气温升高发病减少。 年龄中位数为48岁（9月～99岁，Ｎ=964例）。 在病例家庭和医疗机构中，目前已经出现了有限的人传人所致的聚集性疫情，但是尚未出现持续的社区传播疫情。

发病机理 MERS的发病机理 EMRS病毒致病机制可能和SARS病毒有相似之处，包括： 感染后在多种细胞因子和化学趋化因子介导下发生 “细胞因子风暴”。 发生急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰等多脏衰。

发病机理 （1）冠状病毒感染细胞受体结合机制 病毒侵染细胞的第一个关键步骤：病毒与宿主细胞表面受体结合, 吸附在细胞表面，通过细胞的内吞、膜融合反应等过程使病毒颗粒进入细胞内进行复制和繁殖。

发病机理 （2）细胞因子风暴 是指机体感染微生物后引起体液中多种细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、MCP-1和IL-8等迅速大量产生的现象。

发病机理 （3）多脏器衰竭 炎症细胞激活以及释放介质以形成细胞因子网络，诱发多种致病机制相互作用，使得毛细血管膜通透性增高，导致氧耗-氧供平衡失常，并最终可导致ARDS和多器官功能衰竭的发生。 细胞因子风暴是引起急性呼吸窘迫综合症和多器官衰竭的重要原因之一。

发病机理 ARDS病理 病理改变： 肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成。 病理过程： 渗出期、增生期、纤维化期。 镜下所见： 肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成。 正常肺 ARDS肺

肺微血管充血、出血、微血栓、肺间质和肺泡内有蛋白质水肿液及炎性细胞浸润 发病机理 肺微血管充血、出血、微血栓、肺间质和肺泡内有蛋白质水肿液及炎性细胞浸润

中东呼吸综合征 临床表现 潜伏期：2-14天。 传染期：患者出现症状后可排出病毒，传染期持续时间不明 13天的尿液 中东呼吸综合征 临床表现 潜伏期：2-14天。 传染期：患者出现症状后可排出病毒，传染期持续时间不明 13天的尿液 病人发病后 发病16天粪便 16天后的口鼻 潜伏期病人不具有传染性。 无症状患者可能不具有传染性。 标本均能检出MERS-CoV核酸， 提示MERS病例的传染期 可能持续至发病后2周以上…

典型表现--通常症状是急性呼吸道感染并伴随急性肾衰竭。 临床表现 典型表现--通常症状是急性呼吸道感染并伴随急性肾衰竭。 潜伏期：WHO报道潜伏期为10天 潜伏期：2-14天 以呼吸道症状居多， 早期缺乏特异性： 发热、畏寒/寒战、乏力、 头痛、肌痛 随后出现 咳嗽、气短、胸痛、 呼吸困难 部分病例 恶心、呕吐、腹泻和腹痛。

典型表现--通常症状是急性呼吸道感染并伴随急性肾衰竭。 临床表现 典型表现--通常症状是急性呼吸道感染并伴随急性肾衰竭。 重症： 开始发热伴上呼吸道症状， 在一周内 快速进展为重症肺炎， 可发生呼吸衰竭、 急性肾功能衰竭、 甚至多脏器功能衰竭。 重症高危因素： 年龄大于65岁， 肥胖， 患有其它疾病 （如肺部疾病、心脏病、肾病、 糖尿病、免疫功能缺陷等）， 28.6% 无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状， 无发热、腹泻和肺炎。

临床表现 轻症表现： 若有上述症状应予以重视。 能引起严重疾病的可能性， 由于新型冠状病毒存在

47例MERS患者临床表现（引自Abdullah Assiri, et al 47例MERS患者临床表现（引自Abdullah Assiri, et al. Lancet Infect Dis 2013; 13: 752–61）

中东呼吸综合征 临床表现 影像 发生肺炎者影像学检查根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变， 中东呼吸综合征 临床表现 发生肺炎者影像学检查根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变， 主要特点为胸膜下和基底部分布，以磨玻璃影为主，亦可出现实变影。

实验室检查 检测 一般检查 血常规：白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞减 少。 血生化：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移 酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。

检测 病原学检测： 病毒分离为实验室检测“金标准”。 病毒核酸检测可以用于早期诊断。 咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便 多种标本检测提高阳性率。其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。 检测方法： 病毒核酸检测：采用RT-PCR法检测病毒核酸。 病毒分离培养：可从呼吸道标本中分离出MERS冠状病毒,但一般呼吸 道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难。

中东呼吸综合征 诊断 流行病学史 临床表现 实验室检查

中东呼吸综合征 病例分类、诊断标准 流行病学史（2条） 疑似病例 临床诊断病例 病例分类 确诊病例 流行病学史 发病前14天内有中东地区或疫情暴发地区旅游或居住史； 与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例 病例分类

诊断 中东呼吸综合征病例诊疗方案 （2015年版） 疑似病例： 患者符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。 1.流行病学史。发病前14天内有中东地区或疫情暴发地区旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。 2.临床表现。难以用其他病原感染解释的发热 伴呼吸道症状。

因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。 诊断 中东呼吸综合征病例诊疗方案 （2015年版） 临床诊断病例 ： 满足疑似病例标准 仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。 因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。

4.恢复期血清MERS-Cov抗体较急性期血清抗体水平 诊断 中东呼吸综合征病例诊疗方案 （2015年版） 确诊病例 ： 1.至少双靶标PCR检测阳性 2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认 3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒 4.恢复期血清MERS-Cov抗体较急性期血清抗体水平 阳转或呈4倍以上升高

鉴别诊断

预后 病死率：30%~40% 47例MERS患者相关基础疾病分析（引自Abdullah Assiri, et al. Lancet Infect Dis 2013; 13: 752–61）

早期不典型病例或免疫缺陷者可能早期只有腹泻 中东呼吸综合征 病例发现、报告 医务人员要有诊断和报告的意识 在日常诊疗活动中对 注意询问流行病学史 对不明原因发热患者 严重呼吸道感染者和不明原因肺炎 早期不典型病例或免疫缺陷者可能早期只有腹泻

中东呼吸综合征 病例发现、报告 疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、应当在2h之内传染病信息管理系统进行网络直报或以最快的方式报告。

中东呼吸综合征 诊断程序 全国首例由国家卫生计生委组织专家进行诊断。 病例由省卫生计生委组织省级专家进行诊断。 。

病例处置 接诊患者 病情允许应当戴外科口罩；对患者进行咳嗽注意事项（咳嗽或者打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应当使用流动水洗手）和手卫生的宣传教育。

患者的管理 病情允许时，患者应当戴外科口罩。 注意咳嗽礼仪

病例处置 一、基本原则 （一）疑似、临床诊断和确诊病例应在具备有效隔离和防护条件的医院隔离治疗； （二）危重病例应尽早入ICU治疗。转运过程中严格采取隔离防护措施。

治 疗（处置） （三）一般治疗与密切监测。 （1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。 治 疗（处置） （三）一般治疗与密切监测。 （1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。 （2）定期复查血常规、尿常规、血气分析、血生化及胸部影像。 （3）根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等措施。

（四）抗病毒治疗 治 疗（处置） 目前尚无明确有效的抗MERS冠状病毒药物。 治 疗（处置） （四）抗病毒治疗 目前尚无明确有效的抗MERS冠状病毒药物。 体外试验表明，利巴韦林和干扰素-α联合治疗，具有一定抗病毒作用。 但临床研究结果尚不确定。可在发病早期试用抗病毒治疗，使用过程中应注意药物的副作用。

治 疗（处置） （五）抗菌药物治疗。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，加强细菌学监测，出现继发细菌感染时应用抗菌药物。 （六）中医中药治疗。依据中医学“温病、外感热病、风温肺热病”等病证辨证论治。

治 疗（处置） 二、重症病例 在对症治疗的基础上，防治并发症， 并进行有效的气管功能支持。 循环支持 肝脏支持 肾脏支持 有效呼吸支持 治 疗（处置） 二、重症病例 在对症治疗的基础上，防治并发症， 并进行有效的气管功能支持。 循环支持 肝脏支持 肾脏支持 有效呼吸支持 氧疗、无创／有创机械通气 有创机械通气治疗 效果差的危重症病例 可实施体外膜 氧合支持技术

Pumpless extracorporeal lung assist and adult respiratory distress syndrome Reng M et al., The Lancet 2000; 356 (15)

病例处置 （三）出院标准 体温基本正常、临床症状好转，病原学检测间隔2-4天，连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。

病例处置 未解除隔离的患者死亡后，应当及时对尸体进行处理。 处理方法为：用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化； 因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的，应当经上述处理后，按照规定深埋。

病例处置 密切接触者 （一）现阶段，对确诊病例和临床诊断病例的密切接触者实施医学观察。 （二）对疑似病例的密切接触者，要及时进行登记并开展健康随访，告知本人一旦出现发热、咳嗽、腹泻等症状，要立即通知当地开展健康随访的卫生计生部门。

预 防 管理传染源 切断传播途径 保护易感人群 隔离患者 集中医学观察确诊病例及临床诊断病例的密切接触者 健康随访疑似病例的密切接触者 预 防 管理传染源 隔离患者 集中医学观察确诊病例及临床诊断病例的密切接触者 健康随访疑似病例的密切接触者 切断传播途径 采取有效的防护措施标准预防+额外预防（飞沫预防+接触预防）相结合的原则 宣教：注意个人卫生，避免接触传染源， 保护易感人群 特异性免疫 无疫苗 非特异性免疫 加强段增强体力

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